Programación de ICD estandarizada ultraconservadora o dirigida por el médico para soporte de LVAD de flujo continuo

Las directrices actuales de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT, por sus siglas en inglés) proporcionan una recomendación de clase I para la reactivación de la taquiterapia en pacientes con DAI a los que se les implanta un DAVI. Sin embargo, estas pautas reflejan un beneficio de supervivencia observado en cohortes compuestas principalmente por LVAD de flujo pulsátil de generación anterior. Si bien la prevalencia general de AV en la población de LVAD supera el 50 % y la AV generalmente ocurre > 200 latidos por minuto, los AV generalmente se toleran bien tanto desde el punto de vista hemodinámico como sintomático. Los flujos de LVAD observados disminuyen durante la AV sostenida, pero hay múltiples informes de casos de pacientes con LVAD que permanecen despiertos y asintomáticos a pesar de horas de fibrilación ventricular y una gran serie de casos no informó muertes y síncope raro debido a AV en pacientes con CF LVAD. Contrariamente a las pautas, las evaluaciones contemporáneas restringidas a los DAVI para FQ no muestran un beneficio claro en la supervivencia del DAI en estudios de un solo centro ni en un metanálisis amplio y combinado. De hecho, los análisis emparejados por propensión de pacientes con CF LVAD en los registros INTERMACS y UNOS han demostrado una mayor mortalidad y más hospitalizaciones entre pacientes con DAI activo y AV tratado. No está claro en la población de CF LVAD si las descargas de ICD en sí son dañinas o si identifican un subgrupo de pacientes de mayor agudeza. Sin embargo, en la población general con IC, las descargas se han asociado consistentemente con peores resultados. La programación de reducción de descargas resultó en una reducción de la mortalidad en el ensayo MADIT-RIT, lo que sugiere que las descargas pueden ser directamente dañinas y no solo un marcador del sustrato.

Por lo tanto, el presente estudio evaluará si la programación ultraconservadora (UC) para DAI puede reducir las descargas en comparación con la programación estándar (a discreción del médico) entre pacientes con insuficiencia cardíaca con soporte de CF LVAD. El modelo es una aleatorización 1:1 entre las dos estrategias de programación para pacientes con dispositivos CF LVAD recién implantados y un ICD preexistente. Serán elegibles para la inscripción durante su hospitalización índice y después del alta hasta su primera visita de seguimiento ambulatorio a más tardar 3 meses después del alta. Los criterios de valoración primarios serán cualquier choque del DAI, la mortalidad por todas las causas y el síncope. Los criterios de valoración secundarios serán el tiempo hasta la primera descarga del DAI, el tiempo hasta la primera descarga del DAI por TV/FV, el cuestionario de calidad de vida y las hospitalizaciones, incluso por insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares. Los principales criterios de exclusión serán pacientes pediátricos o sin sistema DAI funcional. El seguimiento estándar de atención continuará durante 24 meses.