Comparación de gestión de fluidos liberal y dirigida por objetivos

Se extraerá y evaluará sangre de los participantes antes de la operación un día antes de la cirugía y se registrarán los valores de creatinina, neutrófilos, linfocitos y neutrófilos/linfocitos.

Aunque el equipo de cirugía gastrointestinal es el mismo, no se aplicará la aleatorización para el cirujano principal y no se realizará la selección del cirujano principal. A los participantes de ambos grupos se les registrará la edad, el sexo, la altura, el peso, el índice de masa corporal (IMC), las comorbilidades, el CCI, la puntuación fisiológica POSSUM y la puntuación de riesgo ASA. Tras ser trasladado a quirófano, se realizará monitorización estándar (ECG, SO2, NIBP). Se abrirá una vía venosa periférica con una aguja de calibre 18. A los participantes se les iniciará una infusión de cristaloides (isolitos) de 5 ml/kg/h como estándar. A los participantes posteriores que acepten se les insertará un catéter epidural en el nivel torácico 10-11. Tras asegurar la estabilización hemodinámica en ambos grupos, se realizará sedación con midazolam 0,03 mg/kg y monitorización arterial con canalización de arteria radial con cánula periférica calibre 20.

Manejo de Inducción y Anestesia General:

Para la inducción, se usarán 1-2 mcg/kg de fentanilo, 2 mg/kg de propofol y 0,6 mg/kg de rocuronio, y los participantes serán intubados por vía orotraqueal después de dos minutos de ventilación. Se colocará un dispositivo de anestesia MAQUET flow-I en modo de control de volumen (VC) ajustándolo a un volumen tidal de 8 ml/kg y un recuento respiratorio de 12/min de acuerdo con el peso corporal ideal con PetCO2 de 35 a 45 mmHg. Posteriormente, se realizará un cateterismo venoso central en la vena yugular interna derecha bajo la guía de USG. Sevoflurano (MAC 0.7-0.9) y en el mantenimiento anestésico se utilizará infusión de remifentanilo (0,05-0,3 mcg/kg/min).

Supervisión:

Después del cateterismo de la arteria radial y la vena yugular central en el Grupo G, se conectarán a un monitor EV1000 Flo-trac y se les proporcionará monitoreo continuo de la presión arterial media (PAM) con frecuencia cardíaca (FC), variación del volumen sistólico (SVV), venosa central (PVC), índice de resistencia vascular sistémica (SVRI) e índice cardíaco (IC) medidos cada minuto. Después de la monitorización, se tomarán los gases en sangre y se aceptará el valor inicial como tiempo-1 (t1). A intervalos de 5 minutos, se registrarán la presión arterial media (PAM), la frecuencia cardíaca (FC) momentánea, con CVP, IC, SVV y SVRI registrados a intervalos de 30 minutos para un total de 240 minutos (t1, t2, t3, t4 , t5, t6, t7, t8, t9), cantidad de orina y valores de gases en sangre (pH, PCO2, PO2, bicarbonato (HCO3), base menos (BM), lactato (lac), hemoglobina (Hb), hematocrito (Ht) ) también se grabará.

En el Grupo L, se realizará la canalización de la arteria radial y el cateterismo de la vena yugular central, aceptándose el primer valor durante la monitorización como t1. Luego se registrarán la FC y el MPA a intervalos de 5 minutos, la CVP a intervalos de 30 minutos para un total de 240 minutos (t1, t2, t3, t4, t5, t6, t7, t8, t9) y los valores de cantidad de orina y gases en sangre (pH, PCO2, PO2, HCO3, BM, lac, Hb, Ht) también se registrarán.

Manejo de fluidos peroperatorio:

1. Grupo G:

   El manejo de fluidos se realizará de acuerdo con el monitoreo de SVV y CI. Cuando los participantes tengan SVV > 10 %, se administrarán 250 cc de cristaloides y cuando la SVV caiga por debajo del 10 % durante el control estándar de 30 minutos (5 ml/kg/h), se continuará con la infusión de cristaloides. Si la SVV continúa por encima del 10 %, se administrará un segundo bolo de líquido de 250 cc de coloide (desafío con minilíquido). Si no se puede alcanzar el nivel de SVV deseado, se examinarán los valores de Hct. El reemplazo de sangre se realizará cuando Hct <30 % en participantes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y cuando Hct <25 % para otros grupos. Si no se puede alcanzar el nivel de SVV deseado a pesar de los productos de reemplazo de sangre, si el IC será inferior a 2,5 L/min/m2, se iniciará el vasopresor. Si SVV estará en valores normales con IC por debajo de 2,5 L/min/m2, se iniciará inotrop.

2. Grupo L:

El manejo de líquidos se realizará de acuerdo con PAM, FC y diuresis. Si las cantidades de orina peroperatoria serán <0,5 ml/kg/h durante el seguimiento de dos horas, con MAP<65 mmHg, FC>100/min durante al menos 30 minutos y la PVC cae un 20 % en comparación con los valores basales, el mismo anestesiólogo comenzará reposición de líquidos adicional de 5 ml/kg/h según la experiencia clínica. El reemplazo de hemoderivados se proporcionará con un Hct <30 % para aquellos con enfermedad de las arterias coronarias y con un Hct <25 % para otros participantes.

Se registrarán las duraciones de la operación, los tipos de fluidos administrados, las cantidades de fluidos y las cantidades de productos sanguíneos. Los participantes que necesitan cuidados intensivos planificados antes de la operación tendrán un ingreso planificado, mientras que los participantes que desarrollen inestabilidad hemodinámica relacionada con la cirugía o la anestesia perioperatoria serán admitidos como cuidados no planificados. A todos los participantes se les registrarán los valores de creatinina, neutrófilos, linfocitos y neutrófilos/linfocitos en la 1ª y 24 horas postoperatorias y se registrarán los participantes con fiebre (>38 °C) en el 1er día. La clasificación de la red de lesión renal aguda (AKIN) se realizará de acuerdo con los valores de creatinina medidos en el preoperatorio y en el 1er día postoperatorio. En el postoperatorio de 30 días se registrará el tiempo de estancia hospitalaria, las complicaciones quirúrgicas y pulmonares, los requerimientos de inotrópicos o vasopresores, el motivo de ingreso a cuidados intensivos y el tiempo de estancia en cuidados intensivos si así se requiere.