Confronto tra gestione dei fluidi orientata agli obiettivi e liberale

Il sangue verrà prelevato e valutato dai partecipanti preoperatoriamente un giorno prima dell'intervento chirurgico e verranno registrati i valori di creatinina, neutrofili, linfociti e neutrofili / linfociti.

Sebbene il team di chirurgia gastrointestinale sia lo stesso, la randomizzazione non verrà applicata per il chirurgo operativo primario e la selezione del chirurgo primario non verrà eseguita. I partecipanti di entrambi i gruppi avranno registrato età, sesso, altezza, peso, indice di massa corporea (BMI), comorbidità, CCI, punteggio fisiologico POSSUM e punteggio di rischio ASA. Dopo essere stato portato in sala operatoria, verrà eseguito il monitoraggio standard (ECG, SO2, NIBP). Verrà aperta una via venosa periferica con un ago calibro 18. I partecipanti inizieranno l'infusione di cristalloidi (isolita) da 5 ml/kg/ora come standard. I partecipanti successivi che accetteranno avranno un catetere epidurale inserito a livello toracico 10-11. Dopo aver assicurato la stabilizzazione emodinamica in entrambi i gruppi, verrà fornita la sedazione con midazolam 0,03 mg/kg e il monitoraggio arterioso verrà fornito con l'incannulamento dell'arteria radiale con una cannula periferica di calibro 20.

Gestione dell'induzione e dell'anestesia generale:

Per l'induzione verranno utilizzati 1-2 mcg/kg di fentanil, 2 mg/kg di propofol e 0,6 mg/kg di rocuronio e i partecipanti verranno intubati per via orotracheale dopo due minuti di ventilazione. Un dispositivo per anestesia MAQUET flow-I verrà posizionato in modalità di controllo del volume (VC) impostando un volume corrente di 8 mL/kg e un conteggio respiratorio di 12/min in base al peso corporeo ideale con PetCO2 35-45 mmHg. Successivamente, verrà eseguito il cateterismo venoso centrale sulla vena giugulare interna destra sotto guida USG. Sevoflurano (MAC 0,7-0,9) e l'infusione di remifentanil (0,05-0,3 mcg/kg/min) sarà utilizzata nel mantenimento dell'anestesia.

Monitoraggio:

Dopo il cateterismo dell'arteria radiale e della vena giugulare centrale nel gruppo G, saranno collegati a un monitor EV1000 Flo-trac e monitorati forniti monitoraggio continuo della pressione arteriosa media (MAP) con frequenza cardiaca (HR), variazione del volume sistolico (SVV), venoso centrale pressione (CVP), indice di resistenza vascolare sistemica (SVRI) e indice cardiaco (CI) misurati ogni minuto. Dopo il monitoraggio verrà prelevato il gas nel sangue e il valore iniziale accettato come tempo-1 (t1). A intervalli di 5 minuti, verranno registrati la pressione arteriosa media (MAP), la frequenza cardiaca momentanea (FC), con CVP, CI, SVV e SVRI registrati a intervalli di 30 minuti per un totale di 240 minuti (t1, t2, t3, t4 , t5, t6, t7, t8, t9), quantità di urina ed emogasanalisi (pH, PCO2, PO2, bicarbonato (HCO3), base meno (BM), lattato (lac), emoglobina (Hb), ematocrito (Ht) ) sarà anch'esso registrato.

Nel Gruppo L, l'incannulamento arterioso radiale e il cateterismo venoso giugulare centrale saranno eseguiti con il primo valore durante il monitoraggio accettato come t1. Quindi HR e MPA verranno registrati a intervalli di 5 minuti, CVP a intervalli di 30 minuti per un totale di 240 minuti (t1, t2, t3, t4, t5, t6, t7, t8, t9) e la quantità di urina e i valori dei gas nel sangue (pH, PCO2, PO2, HCO3, BM, lac, Hb, Ht).

Gestione dei fluidi peroperatori:

1. Gruppo G:

   La gestione dei fluidi sarà eseguita in base al monitoraggio di SVV e CI. Quando i partecipanti hanno SVV> 10%, verranno somministrati 250 cc di cristalloidi e quando SVV è sceso al di sotto del 10% durante il monitoraggio standard di 30 minuti (5 ml / kg / ora) l'infusione di cristalloidi continua. Se l'SVV continua al di sopra del 10%, verrà somministrato un secondo bolo fluido di colloide da 250 cc (sfida minifluid). Se non è possibile raggiungere il livello SVV desiderato, verranno esaminati i valori Hct. La sostituzione del sangue verrà eseguita quando Hct<30% nei partecipanti con malattia coronarica (CAD) e quando Hct<25% per altri gruppi. Se il livello SVV desiderato non può essere raggiunto nonostante i sostituti del sangue, se l'IC sarà inferiore a 2,5 L/min/m2 verrà avviato il vasopressore. Se SVV sarà a valori normali con IC inferiore a 2,5 L/min/m2, inizierà l'inotrop.

2. Gruppo L:

La gestione dei fluidi verrà eseguita in base a MAP, FC e produzione di urina. Se la quantità di urina peroperatoria sarà <0,5 ml/kg/h durante il monitoraggio di due ore, con MAP<65 mmHg, HR>100/min per almeno 30 minuti e la CVP diminuisce del 20% rispetto ai valori basali, lo stesso anestesista inizierà sostituzione aggiuntiva di liquidi di 5 mL/kg/ora sulla base dell'esperienza clinica. La sostituzione del prodotto del sangue sarà fornita a Hct<30% per quelli con malattia coronarica e a Hct<25% per gli altri partecipanti.

Verranno registrate le durate dell'operazione, i tipi di fluidi somministrati, le quantità di fluidi e le quantità di emocomponenti. I partecipanti che hanno bisogno di cure intensive hanno bisogno di cure intensive pianificate prima dell'intervento avranno un ricovero programmato, mentre i partecipanti che sviluppano instabilità emodinamica legata alla chirurgia peroperatoria o all'anestesia saranno ricoverati come cure non pianificate. Tutti i partecipanti avranno valori di creatinina, neutrofili, linfociti e neutrofili/linfociti registrati nella 1a e 24a ore postoperatorie e verranno registrati i partecipanti con febbre (> 38 ° C) nel 1o giorno. La classificazione della rete di danno renale acuto (AKIN) sarà effettuata in base ai valori di creatinina misurati prima dell'intervento e il primo giorno postoperatorio. Nel periodo postoperatorio di 30 giorni, verranno registrati la durata della degenza ospedaliera, le complicanze chirurgiche e polmonari, il fabbisogno di inotropi o vasopressori, il motivo del ricovero in terapia intensiva e la durata della degenza in terapia intensiva, se necessario.