Porównanie ukierunkowanego na cel i liberalnego zarządzania płynami

Krew zostanie pobrana i oceniona od uczestników przed operacją na jeden dzień przed operacją, a wartości kreatyniny, neutrofili, limfocytów i neutrofilów/limfocytów zostaną zarejestrowane.

Chociaż zespół chirurgii przewodu pokarmowego jest ten sam, randomizacja nie zostanie zastosowana do głównego chirurga operacyjnego, a wybór głównego chirurga nie zostanie przeprowadzony. Uczestnicy obu grup będą mieli zapisany wiek, płeć, wzrost, wagę, wskaźnik masy ciała (BMI), choroby współistniejące, CCI, wynik fizjologiczny POSSUM i wynik ryzyka ASA. Po przewiezieniu na salę operacyjną zostanie wykonany standardowy monitoring (EKG, SO2, NIBP). Obwodowa droga żylna zostanie otwarta za pomocą igły 18G. Uczestnicy będą standardowo rozpoczynać infuzję krystaloidów (izolatów) w dawce 5 ml/kg/godz. Później uczestnicy, którzy się zgodzą, otrzymają cewnik zewnątrzoponowy na poziomie klatki piersiowej 10-11. Po zapewnieniu stabilizacji hemodynamicznej w obu grupach zapewniona zostanie sedacja midazolamem w dawce 0,03 mg/kg oraz monitorowanie tętnic poprzez kaniulację tętnicy promieniowej kaniulą obwodową o średnicy 20 G.

Zarządzanie znieczuleniem indukcyjnym i ogólnym:

Do indukcji zostaną użyte 1-2 mcg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu i 0,6 mg/kg rokuronium, a uczestnicy zostaną zaintubowani ustno-tchawiczo po dwuminutowej wentylacji. Urządzenie do znieczulenia MAQUET flow-I zostanie przełączone w tryb kontroli objętości (VC) przez ustawienie objętości oddechowej 8 ml/kg i liczby oddechów 12/min zgodnie z idealną masą ciała przy 35-45 mmHg PetCO2. Później zostanie wykonane cewnikowanie żyły centralnej prawej żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG. Sewofluran (MAC 0,7-0,9) oraz wlew remifentanylu (0,05-0,3 mcg/kg/min) będzie stosowany w podtrzymaniu znieczulenia.

Monitorowanie:

Po cewnikowaniu tętnicy promieniowej i żyły szyjnej centralnej w grupie G zostaną oni podłączeni do monitora EV1000 Flo-trac i będą monitorowani pod warunkiem ciągłego monitorowania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) z częstością akcji serca (HR), zmiennością objętości wyrzutowej (SVV), ciśnienie krwi (CVP), ogólnoustrojowy wskaźnik oporu naczyniowego (SVRI) i wskaźnik sercowy (CI) mierzone co minutę. Po monitorowaniu zostanie pobrana gazometria krwi i przyjęta wartość początkowa jako czas-1 (t1). W 5-minutowych odstępach rejestrowane będą średnie ciśnienie tętnicze (MAP), chwilowe tętno (HR), a CVP, CI, SVV i SVRI rejestrowane w 30-minutowych odstępach łącznie przez 240 minut (t1, t2, t3, t4 , t5, t6, t7, t8, t9), ilość moczu i gazometrię (pH, PCO2, PO2, wodorowęglan (HCO3), zasada minus (BM), mleczan (lac), hemoglobina (Hb), hematokryt (Ht) ) również zostanie nagrany.

W grupie L kaniulacja tętnicy promieniowej oraz cewnikowanie żyły szyjnej centralnej będą wykonywane z pierwszą wartością podczas monitorowania akceptowaną jako t1. Następnie HR i MPA będą rejestrowane w odstępach 5-minutowych, CVP w odstępach 30-minutowych przez łącznie 240 minut (t1, t2, t3, t4, t5, t6, t7, t8, t9) oraz ilość moczu i wartości gazometrii (pH, PCO2, PO2, HCO3, BM, lac, Hb, Ht) również zostaną zarejestrowane.

Zarządzanie płynami okołooperacyjnymi:

1. Grupa G.:

   Zarządzanie płynami będzie prowadzone zgodnie z monitorowaniem SVV i CI. Kiedy uczestnicy mają SVV>10%, zostanie podane 250 ml krystaloidów, a gdy SVV spadnie poniżej 10% podczas 30-minutowego monitorowania standardowego (5 ml/kg/godz.) kontynuowana jest infuzja krystaloidów. Jeśli SVV utrzymuje się powyżej 10%, zostanie podany drugi płynny bolus 250 cm3 koloidu (prowokacja minifluidem). Jeśli nie można osiągnąć pożądanego poziomu SVV, zbadane zostaną wartości Hct. Wymiana krwi zostanie przeprowadzona, gdy Hct<30% u uczestników z chorobą niedokrwienną serca (CAD) i gdy Hct<25% dla pozostałych grup. Jeśli nie można osiągnąć pożądanego poziomu SVV pomimo produktów zastępujących krew, jeśli CI będzie poniżej 2,5 l/min/m2, rozpocznie się wazopresor. Jeśli SVV będzie miała normalne wartości z CI poniżej 2,5 l/min/m2, rozpocznie się inotrop.

2. Grupa L.:

Zarządzanie płynami będzie prowadzone zgodnie z MAP, HR i wydalaniem moczu. Jeśli okołooperacyjna ilość moczu wyniesie <0,5 ml/kg/h podczas dwugodzinnego monitorowania, z MAP <65 mmHg, HR>100/min przez co najmniej 30 minut i CVP spadnie o 20% w porównaniu z wartościami podstawowymi, ten sam anestezjolog rozpocznie dodatkowa wymiana płynów w ilości 5 ml/kg/godz. na podstawie doświadczenia klinicznego. Wymiana produktów krwiopochodnych zostanie zapewniona przy Hct<30% dla osób z chorobą wieńcową i przy Hct<25% dla pozostałych uczestników.

Czas trwania operacji, podawane rodzaje płynów, ilości płynów i ilości produktów krwiopochodnych będą rejestrowane. Uczestnicy objęci intensywną opieką wymagającą zaplanowanej przed operacją intensywnej opieki będą mieli planowane przyjęcie, podczas gdy uczestnicy, u których wystąpi niestabilność hemodynamiczna związana z operacją okołooperacyjną lub znieczuleniem, zostaną przyjęci w ramach opieki nieplanowanej. Wszyscy uczestnicy będą mieli zarejestrowane wartości kreatyniny, neutrofili, limfocytów i neutrofili/limfocytów w 1. i 24. godzinie po operacji, a uczestnicy z gorączką (>38°C) w 1. dniu zostaną zarejestrowani. Klasyfikacja sieci ostrego uszkodzenia nerek (AKIN) zostanie przeprowadzona na podstawie wartości kreatyniny mierzonych przed operacją iw 1. dobie po operacji. W 30-dniowym okresie pooperacyjnym rejestrowany będzie czas pobytu w szpitalu, powikłania chirurgiczne i płucne, zapotrzebowanie na leki inotropowe lub wazopresyjne, przyczyna przyjęcia na oddział intensywnej terapii oraz czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, jeśli jest to wymagane.