Srovnání cíleného a liberálního řízení tekutin

Krev bude účastníkům odebrána a vyhodnocena před operací jeden den před operací a budou zaznamenány hodnoty kreatininu, neutrofilů, lymfocytů a neutrofilů/lymfocytů.

Přestože je tým gastrointestinální chirurgie stejný, nebude u primárního operujícího chirurga použita randomizace a nebude proveden výběr primárního chirurga. Účastníci v obou skupinách budou mít zaznamenaný věk, pohlaví, výšku, hmotnost, index tělesné hmotnosti (BMI), komorbidity, CCI, POSSUM fyziologické skóre a skóre rizika ASA. Po převozu na operační sál bude provedeno standardní monitorování (EKG, SO2, NIBP). Periferní žilní cesta bude otevřena jehlou 18gauge. Účastníkům bude standardně zahájena infuze krystaloidů (izolytů) 5 ml/kg/h. Pozdějším účastníkům, kteří přijmou, bude zaveden epidurální katétr na úrovni hrudníku 10-11. Po zajištění hemodynamické stabilizace v obou skupinách bude zajištěna sedace 0,03 mg/kg midazolamu a monitorování tepen kanylací radiální tepny periferní kanylou 20gauge.

Řízení úvodu a celkové anestezie:

Pro indukci se použije 1-2 mcg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu a 0,6 mg/kg rokuronia a účastníci budou orotracheálně intubováni po dvouminutové ventilaci. Anesteziologický přístroj MAQUET flow-I bude uveden do režimu řízení objemu (VC) nastavením na dechový objem 8 ml/kg a dechový počet 12/min podle ideální tělesné hmotnosti s PetCO2 35-45 mmHg. Později bude provedena centrální žilní katetrizace na pravé vnitřní jugulární žíle pomocí USG vedení. Sevofluran (MAC 0,7-0,9) a infuze remifentanilu (0,05-0,3 mcg/kg/min) bude použita k udržení anestezie.

Sledování:

Po katetrizaci radiální tepny a centrální jugulární žíly ve skupině G budou spojeny s monitorem EV1000 Flo-trac a monitorování bude zajištěno kontinuálním monitorováním středního arteriálního tlaku (MAP) se srdeční frekvencí (HR), změnou tepového objemu (SVV), centrální žilní tlak (CVP), index systémové vaskulární rezistence (SVRI) a srdeční index (CI) měřené každou minutu. Po monitorování bude odebrán krevní plyn a počáteční hodnota přijata jako čas-1 (t1). V 5minutových intervalech bude zaznamenáván průměrný arteriální tlak (MAP), momentální srdeční frekvence (HR), přičemž CVP, CI, SVV a SVRI budou zaznamenávány v 30minutových intervalech po dobu celkem 240 minut (t1, t2, t3, t4 , t5, t6, t7, t8, t9), množství moči a hodnoty krevních plynů (pH, PCO2, PO2, hydrogenuhličitan (HCO3), báze minus (BM), laktát (lac), hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht) ) bude také zaznamenáno.

Ve skupině L bude provedena radiální arteriální kanylace a centrální jugulární venózní katetrizace s první hodnotou během monitorování akceptovanou jako t1. Poté budou zaznamenávány HR a MPA v 5minutových intervalech, CVP v 30minutových intervalech celkem 240 minut (t1, t2, t3, t4, t5, t6, t7, t8, t9) a množství moči a hodnoty krevních plynů (pH, PCO2, PO2, HCO3, BM, lac, Hb, Ht).

Peroperační hospodaření s tekutinami:

1. Skupina G:

   Fluidní hospodářství bude prováděno dle monitoringu SVV a CI. Když mají účastníci SVV > 10 %, bude podáno 250 cc krystaloidu a když SVV klesne pod 10 % během 30minutového sledování standardního (5 ml/kg/h), infuze krystaloidů pokračuje. Pokud SVV pokračuje nad 10 %, bude podán druhý tekutý bolus 250 cc koloidu (minifluidní čelenž). Pokud nelze dosáhnout požadované úrovně SVV, budou zkoumány hodnoty Hct. Náhrada krve bude provedena, když Hct<30% u účastníků s onemocněním koronárních tepen (CAD) a když Hct<25% u ostatních skupin. Pokud nelze dosáhnout požadované úrovně SVV i přes přípravky pro náhradu krve, pokud bude CI pod 2,5 l/min/m2, začne se vazopresor. Pokud bude SVV na normálních hodnotách s CI pod 2,5 l/min/m2, začne inotrop.

2. Skupina L:

Řízení tekutin bude prováděno podle MAP, HR a výdeje moči. Pokud bude množství peroperační moči během dvouhodinového monitorování <0,5 ml/kg/h, s MAP <65 mmHg, HR>100/min po dobu alespoň 30 minut a CVP klesne o 20 % ve srovnání s bazálními hodnotami, začne stejný anesteziolog další náhrada tekutin 5 ml/kg/h na základě klinických zkušeností. Náhrada krevních produktů bude poskytnuta při Hct<30 % pro osoby s onemocněním koronárních tepen a při Hct<25 % pro ostatní účastníky.

Budou zaznamenány doby trvání operace, typy podávaných tekutin, množství tekutin a množství krevních produktů. Účastníci intenzivní péče, kteří potřebují předoperačně plánovanou intenzivní péči, budou mít plánovaný příjem, zatímco účastníci, u kterých se rozvine hemodynamická nestabilita spojená s peroperačním chirurgickým zákrokem nebo anestezií, budou přijati jako neplánovaná péče. Všichni účastníci budou mít hodnoty kreatininu, neutrofilů, lymfocytů a neutrofilů/lymfocytů zaznamenané v 1. a 24. hodině po operaci a účastníci s horečkou (>38 °C) v 1. dni budou zaznamenáni. Klasifikace sítě akutního poškození ledvin (AKIN) bude provedena podle hodnot kreatininu naměřených předoperačně a pooperačně 1. den. V pooperačním 30denním období bude zaznamenávána délka hospitalizace, chirurgické a plicní komplikace, požadavky na inotrop nebo vazopresor, důvod přijetí na jednotku intenzivní péče a v případě potřeby délka pobytu na jednotce intenzivní péče.