Comparación de terapias individuales para veteranos con depresión, TEPT y trastorno de pánico

Objetivo Examinar la eficacia de la terapia conductual transdiagnóstica (TBT) para mejorar la sintomatología psiquiátrica y las deficiencias relacionadas en veteranos con trastorno depresivo mayor (MDD), trastorno de estrés postraumático (PTSD) y trastorno de pánico y agorafobia (PD/AG) en comparación con trastornos específicos tratamientos (DST) a través de un diseño de no inferioridad. También se evaluarán la satisfacción del paciente y los predictores de factibilidad (asistencia y descontinuación).

Estrategia de reclutamiento y factibilidad de reclutamiento Los veteranos serán reclutados a través de los programas de integración de salud mental de atención primaria, salud mental ambulatoria general y clínica CBT en Ralph H. Johnson VAMC y todas las clínicas ambulatorias comunitarias afiliadas de VA. Se distribuirán folletos de estudio aprobados por el IRB en cada clínica/establecimiento. Dentro de estos programas, todos los veteranos que reportan síntomas de depresión y ansiedad se reúnen con un miembro del personal de salud mental para completar una entrevista clínica y medidas de autoinforme. Si los veteranos presentan síntomas consistentes con un trastorno depresivo/ansiedad, se evaluará el interés en participar en la investigación y, si está de acuerdo, se remitirá al veterano al personal del proyecto. Se completará una evaluación de investigación con el personal del proyecto para completar primero la documentación de consentimiento y luego evaluar los criterios de inclusión/exclusión (con una muestra específica de 216 pacientes de VAMC), incluida una entrevista clínica semiestructurada y cuestionarios de autoinforme centrados en la sintomatología psiquiátrica y impedimentos relacionados (descritos más adelante). Los participantes que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión serán asignados aleatoriamente a una condición de estudio y serán asignados a un terapeuta del proyecto. Debido a que la mayoría de los pacientes del VA Medical Center (VAMC) que cumplen con los criterios del estudio probablemente presentarán múltiples trastornos depresivos/de ansiedad, se utilizará el diagnóstico principal o el trastorno diagnosticable más perjudicial para informar la aleatorización. El diagnóstico principal se determinará a través de las puntuaciones de gravedad del diagnóstico en el Programa de entrevistas para trastornos de ansiedad 5 (ADIS-5). Para equilibrar los diagnósticos entre las dos condiciones, se utilizará una asignación aleatoria estratificada basada en el diagnóstico principal (MDD, PTSD y PD/AG).

Procedimientos Los pacientes elegibles de VAMC serán asignados aleatoriamente a una de dos condiciones de tratamiento: TBT o DST. Ambas condiciones de tratamiento incluirán 12 sesiones de tratamiento semanales de 45 a 60 minutos. El formato general de las sesiones incluirá: 1) breve registro; 2) revisión de materiales de sesiones anteriores; 3) revisión de tareas asignadas; 4) descripción general de nuevos materiales y ejercicios en sesión; y 5) asignación de tareas para la próxima sesión. Se registrará la asistencia y finalización de tareas.

Procedimientos de aleatorización Los participantes serán asignados aleatoriamente (1:1) a uno de los dos brazos del estudio (n = 108 por brazo) utilizando un procedimiento de aleatorización de bloques permutados. La aleatorización se estratificará por grupo de diagnóstico (PTSD, PD/AG, MDD) y el tamaño del bloque variará para minimizar la probabilidad de desenmascaramiento. Después de determinar la elegibilidad y completar el consentimiento y los materiales de evaluación de referencia, el Terapeuta/Coordinador del Proyecto de Investigación asignará a los participantes inscritos a su condición de tratamiento utilizando un esquema de aleatorización generado por computadora.

La terapia conductual transdiagnóstica TBT se desarrolló como un protocolo simplificado para abordar la evitación transdiagnóstica mediante el uso de cuatro tipos diferentes de técnicas de exposición (situacional/in vivo, física/interoceptiva, pensamiento/imaginal y emocional positiva). Desde la perspectiva de la evitación transdiagnóstica, las cuatro prácticas de exposición se comparan con los tipos de evitación experimentados por los pacientes en función de su grupo de síntomas/trastornos. Según el protocolo, las primeras seis sesiones de TBT están diseñadas para educar, preparar y practicar los cuatro tipos diferentes de técnicas de exposición. Las próximas cinco sesiones se enfocan en practicar y refinar las prácticas de exposición mientras los participantes trabajan en sus listas de situaciones/sensaciones/pensamientos evitados. La sesión final revisa el progreso del tratamiento y las estrategias de prevención de recaídas.

Asignación y coincidencia de condiciones de control de DST Para proporcionar una comparación basada en evidencia para la condición TBT, se utilizarán DST que coincidan con el diagnóstico más grave del participante, según el promedio de las puntuaciones de interferencia y angustia de ADIS. Si los puntajes son equivalentes para dos o más diagnósticos, se les pedirá a los participantes que enumeren qué diagnóstico/síntomas consideran más perjudiciales. Se incluirán DST para cada uno de los tres diagnósticos específicos, incluidos PTSD (Terapia de procesamiento cognitivo para PTSD), PD/AG (Terapia cognitiva conductual para PD/AG) y MDD (Terapia cognitiva conductual para MDD). Cada uno de estos DST ha publicado manuales de administración y ha recibido un amplio apoyo en la literatura (Barlow, 2014). Se ha demostrado que las tres DST mejoran la sintomatología comórbida y, por lo tanto, pueden ser una comparación más precisa con TBT en comparación con otras DST disponibles que pueden tener menos efecto sobre la comorbilidad (p. ej., relajación aplicada para PD/AG).

Evaluación de sintomatología psiquiátrica y satisfacción con el tratamiento La batería de cuestionarios de autoinforme y una entrevista de diagnóstico se completarán antes, a mitad y después del tratamiento y en el seguimiento de 6 meses para seguir la progresión de los participantes a través del tratamiento y el mantenimiento. . Para reducir la probabilidad de que falten datos, todas las evaluaciones se programarán por separado de las sesiones normales de tratamiento. Las evaluaciones de la sintomatología específica del trastorno, así como los síntomas generales de los trastornos depresivos/de ansiedad y las deficiencias relacionadas, se eligieron debido al enfoque transdiagnóstico del estudio propuesto.