Evaluación del papel de la hidrocortisona sola o combinada con fludrocortisona en el resultado del shock séptico en adultos

Durante la infección, los microbios agresores interactúan con el sistema inmunitario del huésped y producen una cascada inflamatoria aguas abajo que involucra citocinas y otros mediadores, lo que a su vez desencadena una respuesta sistémica. Los efectos resultantes incluyen vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, depresión miocárdica y deterioro de la cascada de la coagulación, lo que da como resultado un desequilibrio global del suministro y la demanda de oxígeno sistémico. Durante la última etapa de la sepsis, predomina la inmunosupresión, lo que conduce a una disfunción multiorgánica y un mayor deterioro clínico.

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección con dos o tres en la puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis rápida (qSOFA). El shock séptico se define como la presencia de sepsis e hipotensión refractaria al manejo de líquidos. Los vasopresores son necesarios para mantener la presión arterial sistólica en más de 90 mmHg o la presión arterial media en más de 65 mmHg.

La evidencia experimental y clínica sugiere que la sepsis está asociada con una respuesta desregulada del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal que puede involucrar cualquiera de los pasos desde la producción de cortisol hasta el uso de cortisol por parte de las células.

La terapia con glucocorticoides para el tratamiento del shock séptico sigue siendo controvertida, con evidencia contradictoria con respecto a un beneficio en la mortalidad. Se ha utilizado en pacientes con shock séptico que permanecieron hipotensos después de la reanimación con líquidos y vasopresores.

La fludrocortisona es un corticosteroide y actúa como un potente mineralocorticoide junto con alguna actividad glucocorticoide adicional pero comparativamente muy débil. En relación con el cortisol, es 10 veces la potencia de los glucocorticoides pero de 250 a 800 veces la potencia de los mineralocorticoides.

La fludrocortisona se agrega a la hidrocortisona para proporcionar una potencia mineralocorticoide adicional. La justificación para agregar el tratamiento con mineralocorticoides es que un estudio experimental de sepsis mostró una marcada regulación a la baja mediada por el factor nuclear NF-κB de los receptores de mineralocorticoides vasculares.

Los corticosteroides atenúan la inflamación en varios órganos, un efecto parcialmente relacionado con la inhibición del factor nuclear NF-κB. Mejora la función cardiovascular al restaurar el volumen sanguíneo efectivo a través del aumento de la actividad mineralocorticoide y al aumentar la resistencia vascular sistémica a través de la respuesta vascular α-adrenérgica y reduce la vasodilatación mediada por inflamación.