Оценка роли гидрокортизона отдельно или в сочетании с флудрокортизоном в исходе септического шока у взрослых

Во время инфекции вредоносные микробы взаимодействуют с иммунной системой хозяина, вызывая нижестоящий воспалительный каскад с участием цитокинов и других медиаторов, что, в свою очередь, запускает системный ответ. Результирующие эффекты включают вазодилатацию, повышенную проницаемость сосудов, депрессию миокарда и нарушение коагуляционного каскада, что приводит к общему дисбалансу системного снабжения кислородом и потребности в нем. На поздних стадиях сепсиса преобладает иммуносупрессия, приводящая к полиорганной дисфункции и дальнейшему клиническому ухудшению.

Сепсис определяется как угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию с двумя или тремя баллами по шкале быстрой оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (qSOFA). Септический шок определяется как наличие сепсиса и рефрактерной гипотензии к инфузионной терапии. Вазопрессоры необходимы для поддержания систолического артериального давления более 90 мм рт.ст. или среднего артериального давления более 65 мм рт.ст.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что сепсис связан с нарушением регуляции реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которая может включать любой из этапов от продукции кортизола до использования кортизола клетками.

Терапия глюкокортикоидами для лечения септического шока остается спорной, с противоречивыми данными о преимуществах в отношении смертности. Его использовали у пациентов с септическим шоком, у которых сохранялась гипотензия после инфузионной и вазопрессорной реанимации.

Флудрокортизон является кортикостероидом и действует как мощный минералокортикоид вместе с некоторой дополнительной, но сравнительно очень слабой глюкокортикоидной активностью. По отношению к кортизолу он в 10 раз превышает активность глюкокортикоидов, но в 250–800 раз превышает активность минералокортикоидов.

Флудрокортизон добавляют к гидрокортизону для обеспечения дополнительной минералокортикоидной активности. Обоснованием для добавления лечения минералокортикоидами является то, что экспериментальное исследование сепсиса показало, что ядерный фактор NF-κB опосредует понижающую регуляцию сосудистых минералокортикоидных рецепторов.

Кортикостероиды ослабляют воспаление в различных органах, эффект частично связан с ингибированием ядерного фактора NF-κB. Улучшение сердечно-сосудистой функции за счет восстановления эффективного объема крови за счет повышения минералокортикоидной активности и за счет увеличения системного сосудистого сопротивления за счет сосудистой α-адренергической реакции и уменьшения вазодилатации, опосредованной воспалением.