Ultrasonido Pulmonar, PEEP y Sobredistensión (LUPO) (LUPO)

La ultrasonografía pulmonar (LUS) es una herramienta de cabecera rápida, fácil y no invasiva para la detección de patrones de ultrasonido específicos, asociados con varios trastornos pulmonares y pleurales. La principal limitación de los estudios que evalúan la capacidad de reclutamiento pulmonar y la monitorización pulmonar durante la ventilación mecánica es la falta de detección de la sobreinflación pulmonar: el patrón A no cambia si el tejido pulmonar está completamente reaireado o sobreinflado. Considerando esto, los investigadores no pudieron usar LUS para guiar el reclutamiento pulmonar debido al riesgo de daño pulmonar. La ecocardiografía de seguimiento de manchas es una técnica basada en escala de grises que se utiliza para la cuantificación de la tensión miocárdica para proporcionar una medida cuantitativa y objetiva de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI).

Los investigadores suponen que el deslizamiento pulmonar podría reducirse en la misma región pulmonar al pasar de una condición menos ventilada a una sobreinflada. Esto está sustentado por argumentos teóricos de algunos autores pero hasta el momento no ha sido demostrado.

Los investigadores suponen que el seguimiento de manchas puede demostrar una reducción o abolición del deslizamiento pleural cuando el tejido pulmonar se infla en exceso por una PEEP más alta después de la maniobra de reclutamiento pulmonar. La hiperinsuflación se diagnostica mediante EIT y mediciones respiratorias mecánicas (reducción de la distensibilidad como relación entre el volumen corriente sobre la diferencia entre la presión meseta y la PEEP) y se localiza mediante EIT.

Punto final primario: acuerdo entre LUS y EIT para diagnosticar sobredistensión pulmonar en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda durante un ensayo de PEEP.

Los pacientes reciben ventilación en modo controlado por presión con un volumen tidal de 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW), la frecuencia respiratoria (RR) se mantiene según lo establecido por el manejo clínico, I:E = 1:2, el nivel de PEEP se establece en 5 cmH2O y fracción inspiratoria de O2 (FiO2) al 100% antes de iniciar el protocolo.

Para comprobar la presencia de áreas con deslizamiento pleural reducido o ausente no dependiente de sobredistensión, y para descartar ausencia de pulso pulmonar por neumotórax, se realiza un examen LUS basal antes de la maniobra de reclutamiento (RM): la sonda lineal de ultrasonido (12 megahercios, GE ) se coloca paralelo al espacio intercostal derecho 4º-5º junto al margen esternal para la primera adquisición; luego se registran otras dos adquisiciones a lo largo del espacio intercostal desde la parte medial hasta el lado lateral del tórax; el procedimiento se repite en el lado izquierdo resultando en una adquisición final de 3 clips de ultrasonido de 10 segundos para cada hemitórax. Si se sospecha o diagnostica la presencia de neumotórax (ausencia de pulso pulmonar), el paciente es excluido del estudio según criterios de exclusión.

Luego, al mismo nivel, marcado con un bolígrafo dermográfico, se coloca el cinturón EIT y se registra una evaluación basal de la impedancia pulmonar.

Posteriormente se realiza un RM de 40x40, configurando una PEEP de 40 cmH2O durante 40 segundos en modo de presión positiva continua en las vías respiratorias. Si ocurre inestabilidad hemodinámica o disminución de la saturación de oxígeno durante la maniobra, se interrumpe la RM y se restablecen los ajustes previos del ventilador hasta que se logra la estabilidad y el paciente es dado de alta del protocolo. Si se sospecha o diagnostica la presencia de neumotórax (ausencia de pulso pulmonar), el paciente es excluido del estudio según criterios de exclusión y manejado clínicamente.

A continuación, la ventilación se ajusta de nuevo en modo controlado por volumen con un volumen tidal de 6 ml/kg y una PEEP ajustada para alcanzar una presión meseta máxima de 30 cmH20. La relación I:E y RR no se modifican.

Se realiza una prueba decreciente de PEEP reduciendo el valor de PEEP a 2 cmH2O, se calcula la distensibilidad estática con una pausa inspiratoria de 3 segundos justo antes de la modificación de PEEP y se adquiere un registro de EIT para cada nivel de PEEP. La prueba de PEEP comienza con el nivel máximo de PEEP (PEEPmax, que es 30 cmH2O menos la presión generada por 6 ml/kg de volumen tidal) y se detiene en 2 cmH2O menos que la mejor PEEP (PEEPmin), identificada de acuerdo con el valor de cumplimiento estático .

Al mismo tiempo, la sonda lineal de ultrasonido se coloca transversalmente 1 cm por encima o por debajo del cinturón EIT y los clips se registran en cada nivel de PEEP como se describe anteriormente (Fig. 2). Se graba un total de 6 clips LUS para cada nivel de PEEP.

Una vez que se identifica la mejor PEEP, los clips LUS se codifican y se almacenan en una tarjeta de memoria externa.

Imágenes de EIT

Los ajustes de ultrasonido predefinidos son fijos. Los clips se analizan con el software de GE y se aplica un seguimiento de motas longitudinales para cada clip pleural. Las líneas A están numeradas por clip Mediciones La tensión máxima, la tasa de tensión y el tiempo hasta el pico son calculados y almacenados por un segundo investigador ciego a las maniobras respiratorias. Se analizan las diferencias entre los parámetros calculados en los clips de prueba basales y PEEP.

La sesión de EIT se analiza mediante un software dedicado y se evalúa la impedancia pulmonar; cada clip LUS se compara con la parte correspondiente de la imagen EIT considerada como dos regiones de interés en la parte superior de cada hemitórax.

La variabilidad intraobservador en el seguimiento de manchas se evalúa mediante la correlación del coeficiente intraclase; la correlación entre los valores de seguimiento de manchas y el nivel de PEEP se evalúa mediante la prueba de correlación de Spearman; La curva característica operativa de recepción (ROC) (índice de Youden) se calcula para predecir la precisión del seguimiento de manchas para predecir la hiperinflación. Los clips EIT y LUS se comparan con el K de Cohen.

Las líneas A se numeran en diferentes niveles de PEEP para investigar si el número de líneas A podría estar relacionado con la sobredistensión pulmonar