Ultrassom pulmonar, PEEP e hiperdistensão (LUPO) (LUPO)

A ultrassonografia pulmonar (LUS) é uma ferramenta rápida, fácil e não invasiva à beira do leito para a detecção de padrões ultrassonográficos específicos, associados a vários distúrbios pulmonares e pleurais. A principal limitação dos estudos que avaliam a recrutabilidade pulmonar e o monitoramento pulmonar durante a ventilação mecânica é a falta de detecção de hiperinsuflação pulmonar: o padrão A não muda se o tecido pulmonar for completamente reaerado ou superinsuflado. Considerando isso, os investigadores não puderam usar o LUS para guiar o recrutamento pulmonar devido ao risco de dano pulmonar. A ecocardiografia de rastreamento de manchas é uma técnica baseada em escala de cinza usada para quantificar a tensão miocárdica para fornecer uma medida quantitativa e objetiva da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE).

Os investigadores supõem que o deslizamento do pulmão pode ser reduzido na mesma região do pulmão, passando de menos ventilado para superinflado. Isso é apoiado por argumentos teóricos de alguns autores, mas até agora não foi demonstrado.

Os investigadores supõem que o speckle tracking seja capaz de demonstrar uma redução ou abolição do deslizamento pleural quando o tecido pulmonar é superinflado por PEEP mais alto após a manobra de recrutamento pulmonar. A hiperinsuflação é diagnosticada por TIE e medidas respiratórias mecânicas (redução da complacência como razão entre o volume corrente sobre a diferença entre pressão de platô e PEEP) e localizada por TIE.

Endpoint primário: acordo entre LUS e EIT para diagnosticar hiperdistensão pulmonar em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda durante um estudo de PEEP.

Os pacientes são ventilados em modo controlado por pressão com um volume corrente de 6 mL/kg de peso corporal previsto (PBW), a frequência respiratória (FR) é mantida conforme definido pelo manejo clínico, I:E = 1:2, o nível de PEEP é definido em 5 cmH2O e fração inspiratória de O2 (FiO2) a 100% antes de iniciar o protocolo.

Para verificar a presença de áreas com deslizamento pleural reduzido ou ausente não dependente de hiperdistensão e para excluir a ausência de pulso pulmonar devido a pneumotórax, um exame de LUS basal é realizado antes da manobra de recrutamento (RM): a sonda linear de ultrassom (12 megahertz, GE ) está posicionado paralelamente ao 4º-5º espaço intercostal direito próximo à margem esternal para a primeira aquisição; a seguir são registradas outras duas aquisições ao longo do espaço intercostal desde a parte medial até a face lateral do tórax; o procedimento é repetido no lado esquerdo resultando em uma aquisição final de 3 clipes de ultrassom de 10 segundos para cada hemitórax. Se houver suspeita ou diagnóstico da presença de pneumotórax (ausência de pulso pulmonar), o paciente é excluído do estudo de acordo com os critérios de exclusão.

Em seguida, no mesmo nível, marcado com caneta dermográfica, posiciona-se a cinta TIE e registra-se a avaliação basal da impedância pulmonar.

Em seguida, realiza-se um 40x40 RM, configurando uma PEEP de 40 cmH2O por 40 segundos no modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas. Caso ocorra instabilidade hemodinâmica ou diminuição da saturação de oxigênio durante a manobra, a RM é interrompida e as configurações anteriores do ventilador restauradas até que a estabilidade seja obtida e o paciente tenha alta do protocolo. Se houver suspeita ou diagnóstico da presença de pneumotórax (ausência de pulso pulmonar), o paciente é excluído do estudo de acordo com os critérios de exclusão e tratado clinicamente.

A ventilação é então ajustada novamente no modo controlado por volume com um volume corrente de 6 ml/kg e uma PEEP ajustada para atingir uma pressão de platô máxima de 30 cmH20. A relação I:E e o RR permanecem inalterados.

Um teste de PEEP decremental é realizado reduzindo o valor de PEEP de 2 cmH2O, a complacência estática é calculada com uma pausa inspiratória de 3 segundos imediatamente antes da modificação de PEEP e um registro de EIT é adquirido para cada nível de PEEP. O teste de PEEP começa com o nível máximo de PEEP (PEEPmax, que é 30 cmH2O menos a pressão gerada por 6 ml/kg de volume corrente) e termina em 2 cmH2O a menos que a melhor PEEP (PEEPmin), identificada de acordo com o valor de complacência estática .

Ao mesmo tempo, a sonda linear de ultrassom é colocada transversalmente 1 cm acima ou abaixo do cinto EIT e os clipes são registrados em cada nível de PEEP conforme descrito acima (Fig.2). Um total de 6 clipes LUS para cada nível de PEEP é gravado.

Uma vez que o melhor PEEP é identificado, os clipes LUS são codificados e armazenados em um cartão de memória externo.

imagens EIT

As configurações de ultrassom pré-definidas são fixas. Os clipes são analisados ​​usando o software GE e rastreamento de speckle longitudinal aplicado para cada clipe pleural. As linhas A são numeradas por clipe Medições O esforço máximo, a taxa de esforço e o tempo até o pico são calculados e armazenados por um segundo investigador cego para as manobras respiratórias. As diferenças entre os parâmetros calculados nos clipes de teste basal e PEEP são analisadas.

A sessão de EIT é analisada por software dedicado e a impedância pulmonar avaliada; cada clipe LUS é combinado com a parte correspondente da imagem EIT considerada duas regiões de interesse na parte superior de cada hemitórax.

A variabilidade intra-observador no rastreamento de speckle é avaliada por correlação de coeficiente intraclasse; a correlação entre os valores do speckle tracking e o nível de PEEP é avaliada pelo teste de correlação de Spearman; A curva característica operacional de recebimento (ROC) (índice de Youden) é calculada para prever a precisão do rastreamento de manchas para prever a hiperinflação. Os clipes EIT e LUS são comparados com K de Cohen.

As linhas A são numeradas em diferentes níveis de PEEP para investigar se o número de linhas A pode estar relacionado à hiperdistensão pulmonar