Evaluación de una gastroplastia suturada endoscópica en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y fibrosis. (ENDONASH)

Criterios de inclusión:

• IMC entre 27 a 40 kg/m².
• Confirmación histológica de esteatohepatitis en una biopsia hepática diagnóstica mediante lectura central de los portaobjetos (biopsia obtenida dentro de los 6 meses anteriores a la selección o durante el período de selección) con al menos 1 en cada componente de la NAS (esteatosis puntuada de 0 a 3, degeneración balonizante puntuada 0-2, y la inflamación lobulillar puntuó 0-3).
• NAS ≥4.
• Estadio de fibrosis de 1 o mayor y menor de 4, según el sistema de estadificación de fibrosis NASH CRN.

• Pacientes en los que sea seguro y práctico proceder a una biopsia hepática (de acuerdo con las guías vigentes), y que acepten tener:

  1. 1 biopsia de hígado durante el Período de selección con fines de diagnóstico (si no hay una biopsia histórica dentro de los 6 meses anteriores a la selección disponible)
  2. una biopsia hepática final después de 1 año de tratamiento para evaluar los efectos del tratamiento sobre NASH y fibrosis

• Para pacientes con diabetes tipo 2, la glucemia debe estar controlada (HbA1c < 9,0%). Si la glucemia se controla con medicamentos antidiabéticos, el cambio en la terapia antidiabética debe seguir estos requisitos:

  1. Ningún cambio cualitativo 6 meses antes de la biopsia hepática diagnóstica hasta la aleatorización (es decir, implementación de una nueva terapia antidiabética) para pacientes tratados con metformina, gliptinas, sulfonilureas, inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa (SGLT) 2, péptido similar al glucagón ( Agonistas de GLP)-1 o insulina. Se permiten cambios de dosis de estos medicamentos en los 6 meses previos a la biopsia hepática diagnóstica, excepto para los agonistas de GLP-1, que deben permanecer en dosis estables en los 6 meses previos a la biopsia hepática diagnóstica.
  2. Sin aplicación de agonistas de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 hasta 1 año.
  3. Se permite el inicio de cualquier otro fármaco antidiabético después de la aleatorización según el criterio del médico tratante, excepto las glitazonas, que están prohibidas 6 meses antes de la biopsia hepática diagnóstica hasta el final del tratamiento.
• Debe poder cumplir con todos los requisitos del estudio durante la duración del estudio como se describe en el protocolo. Esto incluye cumplir con el programa de visitas, así como con los procedimientos específicos del estudio, tales como: evaluación clínica, endoscopia, radiografía, así como investigaciones de laboratorio.
• Debe ser capaz de comprender y estar dispuesto a dar su consentimiento informado por escrito.
• Debe vivir dentro de los 75 km del sitio de tratamiento.
• En caso de obesidad, haber seguido el estudio bariátrico multidisciplinar (análisis de sangre, dietista, psicólogo y citas médicas).

Criterio de exclusión:

• Otras causas bien documentadas de enfermedad hepática crónica de acuerdo con los procedimientos de diagnóstico estándar que incluyen, entre otras:

  1. Antígeno de superficie de hepatitis B positivo (HBsAg)
  2. ARN del VHC positivo (probado en caso de infección por el VHC curada conocida o Ab del VHC positivo en la selección)
  3. Sospecha de enfermedad hepática inducida por fármacos
  4. Enfermedad hepática alcohólica
  5. hepatitis autoinmune
  6. enfermedad de wilson
  7. Colangiopatía biliar primaria, colangitis esclerosante primaria
  8. Hemocromatosis homocigota genética
  9. Presencia de CHC
  10. Antecedentes o trasplante hepático planificado, o puntuación MELD actual >12.
  11. Deficiencia de alfa-1 antitripsina.
• Historia actual o reciente (< 5 años) de consumo significativo de alcohol. Para los hombres, el consumo significativo se define como más de 30 g de alcohol puro por día. Para las mujeres, se define como más de 20 g de alcohol puro por día.
• Cirrosis compensada y descompensada (evidencia clínica y/o histológica de cirrosis). En particular, se excluyen los pacientes con NASH con fibrosis en estadio = 4 según el sistema de estadificación de fibrosis NASH CRN.
• Pérdida de peso de más del 5 % en los 6 meses anteriores a la aleatorización.
• Mujeres embarazadas o en período de lactancia o que planeen quedar embarazadas durante el período de estudio.
• Pacientes con antecedentes de eventos cardíacos agudos clínicamente significativos dentro de los 6 meses anteriores a la selección, como: accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio, procedimientos de revascularización).
• Insuficiencia cardíaca crónica conocida (Grado I a IV de la clasificación de la New York Heart Association).
• Hipertensión no controlada durante el período de selección a pesar de la terapia antihipertensiva óptima.
• No se permiten fibratos desde 2 meses antes de la aleatorización. Los pacientes que usaron estatinas, ezetimiba o fibratos para reducir los lípidos antes de la Selección pueden participar si la dosis se ha mantenido constante durante al menos 2 meses antes de la Selección.
• Pacientes con HbA1c >9,0%. Si >9 % en la primera visita de selección, la medición de HbA1c se puede repetir a más tardar 2 semanas antes de la aleatorización. Una HbA1c anormal repetida (HbA1c >9,0 %) conduce a la exclusión.
• Pacientes que reciben tiazolidinedionas (glitazonas [pioglitazona, rosiglitazona]), a menos que se suspenda el fármaco al menos 6 meses antes de la biopsia hepática diagnóstica.
• Pacientes que reciben vitamina E, a menos que el fármaco se suspenda al menos 6 meses antes de la biopsia hepática diagnóstica.
• Actualmente toma medicamentos que pueden inducir esteatosis/esteatohepatitis, incluidos, entre otros: corticosteroides (solo administración parenteral y oral crónica), amiodarona (Cordarone), tamoxifeno (Nolvadex) y metotrexato (Rheumatrex, Trexall), que no están permitidos 30 días antes de la selección y hasta el final del tratamiento.
• Cualquier condición médica que pueda disminuir la expectativa de vida a menos de 2 años, incluidos los cánceres conocidos.
• Evidencia de cualquier otra enfermedad inmunológica, endocrina, hematológica, gastrointestinal, neurológica, neoplásica o psiquiátrica inestable o clínicamente significativa sin tratar.
• Inestabilidad mental o incompetencia, de modo que la validez del consentimiento informado o la capacidad para cumplir con el estudio es incierta.
• Anticuerpo anti-virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo.
• AST y/o ALT > 10x límite superior de lo normal (ULN).
• Bilirrubina conjugada > 1,50 mg/dl por alteración de la función hepática. Los pacientes con enfermedad de Gilbert pueden participar en el estudio.
• IIN>1,40.
• Recuento de plaquetas < 100.000/mm3.
• Niveles de creatinina sérica > 1,53 mg/dl en hombres y > 1,24 mg/dl en mujeres.
• Enfermedad renal significativa, incluido el síndrome nefrítico, enfermedad renal crónica (definida como pacientes con marcadores de daño renal o eGFR de menos de 60 ml/min/1,73 m2).
• CPK sérica inexplicable > 3 veces el LSN. En caso de CPK elevada explicada> 3x el ULN, la medición puede repetirse antes de la aleatorización. En este caso, se debe volver a realizar la prueba dentro de 1 a 2 semanas después de la prueba inicial. Una tasa de CPK> 3x ULN conduce a la exclusión.
• Uso de terapia anticoagulante o inhibidores del P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).
• Acalasia y cualquier otro trastorno de la motilidad esofágica.
• Esofagitis severa activa (grado C a D de la Clasificación de Los Ángeles).
• Úlcera gástrica activa.
• Estenosis u obstrucción gastrointestinal.
• Pacientes con contraindicaciones para la resonancia magnética.
• Actualmente participando en otro estudio.
• Cirugía bariátrica previa o terapia endoscópica relacionada con la obesidad, como la gastroplastia endoscópica en manga. Presencia de balón intragástrico o extracción dentro de los 6 meses previos a la firma del consentimiento informado.
• Terapia inmunosupresora.