Ocena endoskopowej gastroplastyki ze szwem u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH) i zwłóknieniem. (ENDONASH)

Kryteria przyjęcia:

• BMI od 27 do 40 kg/m².
• Histologiczne potwierdzenie stłuszczeniowego zapalenia wątroby na diagnostycznej biopsji wątroby przez centralny odczyt preparatów (biopsja uzyskana w ciągu 6 miesięcy przed badaniem przesiewowym lub w okresie badania przesiewowego) z co najmniej 1 w każdym składniku NAS (stłuszczenie ocenione na 0-3, zwyrodnienie balonowate ocenione 0-2, a zapalenie zrazikowe 0-3).
• NAS ≥4.
• Stopień zwłóknienia 1 lub wyższy i poniżej 4, zgodnie z systemem stopniowania zwłóknienia NASH CRN.

• Pacjenci, u których bezpieczne i praktyczne jest wykonanie biopsji wątroby (zgodnie z aktualnymi wytycznymi), którzy wyrażają zgodę na:

  1. 1 biopsja wątroby podczas okresu przesiewowego w celach diagnostycznych (jeśli nie jest dostępna żadna biopsja w ciągu 6 miesięcy przed badaniem przesiewowym)
  2. ostateczna biopsja wątroby po 1 roku leczenia w celu oceny wpływu leczenia na NASH i zwłóknienie

• U pacjentów z cukrzycą typu 2 należy kontrolować glikemię (HbA1c < 9,0%). Jeśli glikemia jest kontrolowana przez leki przeciwcukrzycowe, zmiana terapii przeciwcukrzycowej musi być zgodna z następującymi wymaganiami:

  1. Brak zmian jakościowych na 6 miesięcy przed diagnostyczną biopsją wątroby do randomizacji (tj. wdrożenia nowej terapii przeciwcukrzycowej) u pacjentów leczonych metforminą, gliptynami, pochodnymi sulfonylomocznika, inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT) 2, peptydem glukagonopodobnym ( GLP)-1 agonistów lub insuliny. Zmiany dawek tych leków są dozwolone w ciągu 6 miesięcy przed diagnostyczną biopsją wątroby, z wyjątkiem agonistów GLP-1, którzy muszą pozostać na stałej dawce w ciągu 6 miesięcy przed diagnostyczną biopsją wątroby.
  2. Brak wdrożenia agonistów GLP-1 i inhibitorów SGLT2 do 1 roku.
  3. Rozpoczęcie stosowania innych leków przeciwcukrzycowych jest dozwolone po randomizacji na podstawie oceny lekarzy prowadzących, z wyjątkiem glitazonów, których stosowanie jest zabronione na 6 miesięcy przed diagnostyczną biopsją wątroby do końca leczenia.
• Musi być w stanie spełnić wszystkie wymagania dotyczące badania w czasie trwania badania, jak określono w protokole. Obejmuje to przestrzeganie harmonogramu wizyt, a także procedur specyficznych dla badania, takich jak: ocena kliniczna, endoskopia, radiografia, a także badania laboratoryjne.
• Musi być w stanie zrozumieć i być gotowym do wyrażenia pisemnej świadomej zgody.
• Musi mieszkać w promieniu 75 km od miejsca leczenia.
• W przypadku otyłości stosowano interdyscyplinarną diagnostykę bariatryczną (badanie krwi, wizyty u dietetyka, psychologa i lekarza).

Kryteria wyłączenia:

• Inne dobrze udokumentowane przyczyny przewlekłej choroby wątroby zgodnie ze standardowymi procedurami diagnostycznymi, w tym między innymi:

  1. Dodatni antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg)
  2. Dodatni HCV RNA (badany w przypadku znanego wyleczonego zakażenia HCV lub dodatni HCV Ab podczas badań przesiewowych)
  3. Podejrzenie polekowej choroby wątroby
  4. Alkoholowa choroba wątroby
  5. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
  6. choroba Wilsona
  7. Pierwotna cholangiopatia dróg żółciowych, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
  8. Genetyczna homozygotyczna hemochromatoza
  9. Obecność HCC
  10. Przebyty lub planowany przeszczep wątroby lub aktualny wynik MELD >12.
  11. Niedobór antytrypsyny alfa-1.
• Aktualna lub niedawna historia (< 5 lat) znacznego spożycia alkoholu. W przypadku mężczyzn znaczące spożycie definiuje się jako spożycie powyżej 30 g czystego alkoholu dziennie. W przypadku kobiet jest to ponad 20 g czystego alkoholu dziennie.
• Wyrównana i niewyrównana marskość wątroby (kliniczne i/lub histologiczne objawy marskości). Warto zauważyć, że wykluczeni są pacjenci z NASH ze stadium zwłóknienia = 4 zgodnie z systemem stopniowania zwłóknienia NASH CRN.
• Utrata masy ciała o ponad 5% w ciągu 6 miesięcy przed randomizacją.
• Kobiety w ciąży lub karmiące piersią lub planujące zajście w ciążę w okresie badania.
• Pacjenci z klinicznie istotnym ostrym incydentem sercowym w wywiadzie w ciągu 6 miesięcy przed badaniem przesiewowym, takim jak: udar, przemijający atak niedokrwienny lub choroba niedokrwienna serca (dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego, zabiegi rewaskularyzacji).
• Znana przewlekła niewydolność serca (stopień od I do IV według klasyfikacji New York Heart Association).
• Niekontrolowane nadciśnienie w okresie przesiewowym pomimo optymalnej terapii hipotensyjnej.
• Fibraty nie są dozwolone od 2 miesięcy przed randomizacją. Pacjenci, którzy stosowali statyny, ezetimib lub fibraty obniżające poziom lipidów przed badaniem przesiewowym, mogą wziąć udział, jeśli dawka była utrzymywana na stałym poziomie przez co najmniej 2 miesiące przed badaniem przesiewowym.
• Pacjenci z HbA1c >9,0%. Jeśli >9% podczas pierwszej wizyty przesiewowej, pomiar HbA1c można powtórzyć najpóźniej 2 tygodnie przed randomizacją. Powtarzające się nieprawidłowe stężenie HbA1c (HbA1c >9,0%) prowadzi do wykluczenia.
• Pacjenci otrzymujący tiazolidynodiony (glitazony [pioglitazon, rozyglitazon]), chyba że lek został odstawiony co najmniej 6 miesięcy przed diagnostyczną biopsją wątroby.
• Pacjenci otrzymujący witaminę E, chyba że lek został odstawiony co najmniej 6 miesięcy przed diagnostyczną biopsją wątroby.
• Obecnie przyjmuje leki, które mogą wywołać stłuszczenie/stłuszczeniowe zapalenie wątroby, w tym między innymi: kortykosteroidy (wyłącznie do podawania pozajelitowego i doustnego), amiodaron (Cordarone), tamoksyfen (Nolvadex) i metotreksat (Rheumatrex, Trexall), które nie są dozwolone przez 30 dni przed badaniem przesiewowym i do końca leczenia.
• Wszelkie schorzenia, które mogą skrócić oczekiwaną długość życia do mniej niż 2 lat, w tym znane nowotwory.
• Dowody na jakąkolwiek inną niestabilną lub nieleczoną klinicznie istotną chorobę immunologiczną, endokrynologiczną, hematologiczną, żołądkowo-jelitową, neurologiczną, nowotworową lub psychiatryczną.
• Niestabilność psychiczna lub niekompetencja, taka, że ​​ważność świadomej zgody lub zdolność do przestrzegania badania jest niepewna.
• Pozytywne przeciwciała przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności (HIV).
• AST i/lub ALT > 10x górna granica normy (GGN).
• Bilirubina związana > 1,50 mg/dl z powodu zmienionej czynności wątroby. Pacjenci z chorobą Gilberta są dopuszczani do badania.
• INR>1,40.
• Liczba płytek krwi < 100 000/mm3.
• Stężenie kreatyniny w surowicy > 1,53 mg/dl u mężczyzn i > 1,24 mg/dl u kobiet.
• Poważna choroba nerek, w tym zespół nerczycowy, przewlekła choroba nerek (zdefiniowana jako pacjenci z markerami uszkodzenia nerek lub eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2).
• Niewyjaśniona aktywność CPK w surowicy > 3x GGN. W przypadku wyjaśnionego podwyższonego CPK >3x GGN pomiar można powtórzyć przed randomizacją. W takim przypadku ponowne badanie należy wykonać w ciągu 1 do 2 tygodni po pierwszym badaniu. Wskaźnik CPK >3x ULN prowadzi do wykluczenia.
• Stosowanie leków przeciwzakrzepowych lub inhibitorów P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor).
• Achalazja i inne zaburzenia motoryki przełyku.
• Aktywne ciężkie zapalenie przełyku (stopień od C do D wg klasyfikacji Los Angeles).
• Aktywny wrzód żołądka.
• Zwężenie lub niedrożność przewodu pokarmowego.
• Pacjenci z przeciwwskazaniami do obrazowania MRI.
• Obecnie uczestniczy w innym badaniu.
• Wcześniejsza operacja bariatryczna lub endoskopowa terapia związana z otyłością, taka jak endoskopowa rękawowa plastyka żołądka. Obecność balonu wewnątrzżołądkowego lub wydobycie w ciągu 6 miesięcy przed podpisaniem świadomej zgody.
• Terapia immunosupresyjna.