Activación conductual para la depresión: un ensayo controlado aleatorio

La depresión es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo (OMS, 2020). A nivel nacional se registran más de 10.000 nuevos casos de depresión cada año con mayor frecuencia en mujeres (Sundhedsstyrelsen, 2015). Con la depresión viene una calidad de vida reducida para el individuo afectado y una gran carga económica para la sociedad. Por ejemplo, colectivamente, las personas con depresión tienen más de 600 000 visitas a su médico general (GP) que las personas sin depresión, y cuando tienen empleo, tienen 1,7 millones más de días de enfermedad que las personas sin depresión (Sundhedsstyrelsen, 2015). Por lo tanto, el acceso a un tratamiento eficaz es crucial. La activación conductual (BA) es un tratamiento psicológico eficaz para la depresión; su efecto puede superar al de la medicación y es igual al de la terapia cognitiva conductual (TCC) (Cuijpers, van Straten y Warmerdam, 2007; Ekers et al., 2014). Por lo tanto, BA se recomienda como tratamiento psicológico de primera línea para la depresión leve a moderada por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE CG90; 2009).

La depresión a menudo se describe con referencia a las características cognitivas del trastorno, como el contenido depresivo de los pensamientos (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la tendencia a la rumiación y la autocrítica (p. ej., Mennin y Fresco, 2013). así como características conductuales como falta de motivación, evitación y retraimiento (p. ej., Lewinsohn, 1974). Aunque se encuentra con menos frecuencia en la descripción de la depresión, la investigación también ha documentado características corporales, incluidas alteraciones en el sistema motor. Con respecto al sistema motor, los patrones de marcha asociados con la tristeza y la depresión se han caracterizado por una reducción de la velocidad de la marcha, el balanceo de los brazos y los movimientos verticales de la cabeza (Michalak et al., 2009). Por lo tanto, el tratamiento exitoso de la depresión puede incluir, no solo mejoras en la cognición y el comportamiento, sino también la normalización del sistema motor.

Aunque la TCC y la BA producen resultados similares en el tratamiento de la depresión, tienen sus raíces en diferentes modelos teóricos de la depresión. Las TCC tradicionales se enfocan en las evaluaciones disfuncionales del individuo deprimido. Lo hacen invitando al cliente a reestructurar su pensamiento y exponerse a situaciones que le ayudarán en este empeño. Esto se basa en la suposición de que la raíz del comportamiento problemático en la depresión, ante todo, es el resultado de un pensamiento disfuncional (p. ej., "no importa de todos modos", "siempre estaré deprimido") (Beck et al. ., 1979). BA, por otro lado, se basa principalmente en una teoría conductual de la depresión. Se basa en el trabajo seminal de Lewinsohn (1974), que sostiene que la depresión es el resultado de una pérdida o falta de refuerzo positivo contingente a la respuesta, lo que deja al paciente atrapado en un patrón desadaptativo de comportamiento de evitación y retraimiento, lo que le impide tener interacciones gratificantes con su entorno. alrededores. Para combatir este comportamiento de evitación y retraimiento que impregna la depresión, se invita al paciente en BA a monitorear sus actividades - mapeando los patrones disfuncionales - y luego a participar en actividades que son importantes y alegres, si no al principio, luego con el tiempo (Lejuez , Hopko, Acierno, Daughters y Pagoto, 2011; Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, 2010). De hecho, al principio, es posible que ciertas actividades no se sientan gratificantes al instante y que la persona deprimida solo tenga un vago recuerdo de un momento en que esa actividad estuvo asociada con la alegría. Sin embargo, en BA, se invita a los pacientes a tratar de actuar "de afuera hacia adentro", en lugar de "de adentro hacia afuera", lo que significa que se abstienen de actuar de acuerdo con su estado de ánimo (el estado de ánimo bajo probablemente conducirá a una mayor conducta de evitación y retraimiento) y en cambio, acérquese a la actividad planificada independientemente de su estado de ánimo actual (es decir, de afuera hacia adentro).

Investigaciones anteriores han demostrado que el cumplimiento del programa de actividades por parte del paciente se asocia causalmente con la reducción de la depresión (Ryba et al., 2014). Así, teórica y empíricamente, el cumplimiento del programa de actividades se presenta como uno de los mediadores más importantes de las ganancias del tratamiento. Sin embargo, los pacientes pueden tener dificultades para iniciar las actividades planificadas. En cierto sentido, BA les pide a los pacientes que hagan exactamente lo que sienten que no pueden hacer, es decir, levantarse y ponerse en marcha. A pesar de la psicoeducación sobre la lógica del tratamiento, e incluso cuando los clientes obtienen una experiencia inicial con el hecho de que se sienten mejor y más competentes después de una determinada actividad, aún pueden tener dificultades para iniciar la acción (Martell et al., 2010). Evidencia reciente apunta a que las manipulaciones motoras de la postura y el movimiento tienen el potencial de ser una importante intervención complementaria dentro de BA, aumentando la probabilidad de que los clientes cumplan con el programa de actividades planificado. En un metanálisis reciente, investigamos el efecto de las manipulaciones motoras (es decir, posturas expansivas/erguidas y contractivas/encorvadas) sobre los resultados afectivos y conductuales. A través de los estudios, encontramos que la manipulación de la actividad motora alteró el estado de ánimo, las emociones y las acciones de tal manera que cuando las personas adoptan posturas neutras o expansivas, informaron un mejor estado de ánimo, emociones más positivas y se involucraron en un comportamiento de acercamiento mayor que cuando asumieron posturas contractivas (Elkjær et al., 2020). Estos resultados podrían sugerir que la adopción de posturas neutras o expansivas podría ser útil para las personas deprimidas al iniciar la acción.

Sobre la base de los sólidos hallazgos de los ensayos anteriores de BA y los hallazgos recientes sobre los efectos de las manipulaciones motoras, el presente estudio es un ensayo controlado aleatorio que evaluará dos versiones de BA, una versión que es un programa estándar de BA (Lejuez et al., 2011) y uno que es un programa BA mejorado motor (mBA). En ambos programas, el paciente recibirá todas las intervenciones BA estándar, mientras que estas, en el programa mBA, se complementarán con intervenciones centradas en notar y manipular la postura y el movimiento asociado con el inicio de la acción. Ciento diecisiete personas diagnosticadas con trastorno depresivo mayor (MDD) serán asignadas aleatoriamente a un tratamiento activo oa una lista de espera de 10 semanas seguida de un tratamiento activo. El tratamiento activo también se basa en la aleatorización, donde los individuos recibirán BA estándar o mBA y se les hará un seguimiento durante 6 meses después del tratamiento. En el tratamiento activo, las personas recibirán 10 sesiones de video semanales, realizadas utilizando el programa de videoconferencia 'Zoom' seguro y aprobado por GDPR.

Antes y después del programa mBA, los pacientes participarán en un experimento. Se evaluará el efecto de las manipulaciones motoras en las respuestas a dos conflictos emocionales personalmente relevantes. Uno de los conflictos emocionales será uno típico de los detectados en la depresión, donde un individuo desearía poder o disfrutaría acercándose a una situación pero carece de la motivación para hacerlo (es decir, acercamiento frente a retraimiento). El otro será aquel en el que un individuo desea poder abordar una situación pero se siente asustado o nervioso al hacerlo (aproximación frente a evitación). Los participantes serán asignados aleatoriamente a una de las tres condiciones experimentales: adoptar posturas expansivas, posturas contractivas o posturas neutrales. Se evaluarán los efectos en cuanto a tendencias de acción, autoeficacia conductual y emociones experimentadas. Para el experimento que se lleva a cabo antes del tratamiento, los pacientes se compararán con un grupo de controles sanos emparejados.

Hipótesis

Se plantea la hipótesis de que 1) tanto BA como mBA serán más eficaces para reducir los síntomas de depresión que la lista de espera, y 2) se espera que las ganancias se mantengan durante el período de seguimiento.

También se espera que 3) el mBA con su componente de tratamiento adicional centrado en el sistema motor sea superior al BA de al menos una magnitud pequeña (d=0,3; Bell et al., 2013). Se espera que este beneficio adicional de mBA sea impulsado por el cumplimiento del cronograma de actividades, ya que se supone 4) que la condición de mBA puede aumentar el éxito con las actividades planificadas (es decir, la cantidad de actividades completadas y la proporción de actividades completadas). 5) Se espera que este éxito con las actividades planificadas medie las ganancias del tratamiento tanto en BA como en mBA.

Con respecto al experimento, antes del tratamiento, 6) se espera que los pacientes deprimidos muestren menos conducta de acercamiento (es decir, menos tendencias de acción de acercamiento, menos autoeficacia conductual y menos emociones positivas) en respuesta a los conflictos emocionales en comparación con los controles sanos. . Además, 7) se plantea la hipótesis de que los participantes que adoptan posturas neutras y expansivas responderán con más comportamiento de acercamiento que los participantes que adoptan posturas contractivas. 8) Se explorarán los efectos entre grupos (sano vs clínico), determinando así si las manifestaciones motoras neutras y expansivas son más o menos facilitadoras de la conducta de acercamiento, y si las manifestaciones motoras contractivas son más o menos perjudiciales para dicha conducta, dependiendo de la clínica. estado. 9) También se explorarán los efectos comparando los dos tipos de conflictos emocionales.

Con respecto al experimento posterior al tratamiento, 10) se espera que cualquier diferencia detectada al inicio del estudio entre el grupo sano y el clínico disminuya o desaparezca, reflejando la mejora clínica y la normalización posterior al tratamiento.

Colaboradores:

Mai B. Mikkelsen, Gitte Tramm, Emme Elkjær, Kaj Sparle Christensen, Douglas S. Mennin y Johannes Michalak