Behaviorální aktivace pro depresi: Randomizovaná kontrolovaná studie

Deprese je celosvětově hlavní příčinou invalidity (WHO, 2020). Na celostátní úrovni je každý rok registrováno více než 10 000 nových případů deprese s vyšší frekvencí u žen (Sundhedsstyrelsen, 2015). S depresí přichází snížená kvalita života postiženého jedince a velká ekonomická zátěž pro společnost. Například lidé s depresí mají dohromady o více než 600 000 návštěv svého praktického lékaře (GP) více než lidé bez deprese, a když jsou zaměstnáni, mají o 1,7 milionu dní nemoci více než lidé bez deprese (Sundhedsstyrelsen, 2015). Přístup k účinné léčbě je proto klíčový. Behaviorální aktivace (BA) je účinná psychologická léčba deprese; jeho účinek může převyšovat účinek léků a je stejný jako účinek kognitivně behaviorální terapie (CBT) (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers et al., 2014). BA je proto doporučena jako psychologická léčba první linie u mírné až středně těžké deprese Národním institutem pro zdraví a péči Excellence (NICE CG90; 2009).

Deprese je často popisována s odkazem na kognitivní charakteristiky poruchy, jako je depresogenní obsah myšlenek (Beck, Rush, Shaw a Emery, 1979) a tendence k přemítání a sebekritice (např. Mennin & Fresco, 2013). stejně jako behaviorální charakteristiky, jako je nedostatek motivace, vyhýbání se a stažení se (např. Lewinsohn, 1974). Ačkoli se v popisu deprese vyskytuje méně často, výzkum také zdokumentoval tělesné charakteristiky, včetně změn motorického systému. Pokud jde o motorický systém, vzorce chůze spojené se smutkem a depresí byly charakterizovány sníženou rychlostí chůze, švihem paží a vertikálními pohyby hlavy (Michalak et al., 2009). Úspěšná léčba deprese tak může zahrnovat - nejen zlepšení kognice a chování - ale také normalizaci motorického systému.

Ačkoli CBT a BA poskytují podobné výsledky v léčbě deprese, mají kořeny v různých teoretických modelech deprese. Tradiční CBT se zaměřují na dysfunkční hodnocení depresivního jedince. Činí tak tím, že vyzvou klienta, aby restrukturalizoval své myšlení a vystavil se situacím, které mu v tomto úsilí pomohou. To je založeno na předpokladu, že kořen problémového chování v depresi je v první řadě důsledkem dysfunkčního myšlení (např. „stejně na tom nezáleží“, „vždy budu v depresi“) (Beck et al. ., 1979). BA je na druhé straně primárně zakořeněna v behaviorální teorii deprese. Staví na klíčové práci Lewinsohna (1974), která tvrdí, že deprese je důsledkem ztráty nebo nedostatku pozitivního posílení podmíněného odezvou, takže pacient uvízl v maladaptivním vzorci chování vyhýbání se a stažení, což mu brání v odměňujících interakcích s jejich okolí. Aby bylo možné bojovat s tímto vyhýbavým a abstinenčním chováním prostupujícím depresi, je pacient v BA vyzván, aby sledoval své aktivity – mapoval dysfunkční vzorce – a poté se zapojil do činností, které jsou důležité a radostné, když ne zpočátku, tak časem (Lejuez , Hopko, Acierno, dcery a Pagoto, 2011; Martell, Dimidjian a Herman-Dunn, 2010). Zpočátku nemusí být určité činnosti okamžitě přínosné a depresivní člověk může mít jen matnou vzpomínku na dobu, kdy byla tato činnost spojena s radostí. V BA jsou však pacienti vyzváni, aby se pokusili jednat „mimo dovnitř“ místo „zevnitř ven“, což znamená, že se zdrží jednání podle své nálady (nízká nálada pravděpodobně povede k většímu vyhýbání se a abstinenčnímu chování) a místo toho přistupují k plánované aktivitě bez ohledu na jejich aktuální náladu (tj. venku-in).

Předchozí výzkumy ukázaly, že dodržování rozvrhu aktivit pacientem je kauzálně spojeno se snížením deprese (Ryba et al., 2014). Teoreticky i empiricky se tedy dodržování rozvrhu aktivit představuje jako jeden z nejdůležitějších mediátorů léčebných zisků. Pacienti však mohou mít potíže se zahájením plánovaných aktivit. V jistém smyslu BA žádá pacienty, aby udělali přesně to, co cítí, že nemohou udělat, tedy vstát a jít. Navzdory psychoedukaci o zdůvodnění léčby a i když klienti získají počáteční zkušenost s tím, že se po určité aktivitě cítí lépe a kompetentněji, mohou stále bojovat s iniciací akce (Martell et al., 2010). Nedávné důkazy poukazují na to, že motorické manipulace s držením těla a pohybem mají potenciál být důležitou doplňkovou intervencí v rámci BA, čímž se zvyšuje pravděpodobnost, že klienti dodrží plán plánovaných aktivit. V nedávné metaanalýze jsme zkoumali účinek motorických manipulací (tj. expanzivních/vzpřímených a kontrakčních/propadlých pozic) na afektivní a behaviorální výsledky. Napříč studiemi jsme zjistili, že manipulace s motorickou aktivitou změnila náladu, emoce a akce tak, že když jednotlivci přijali neutrální nebo expanzivní polohy, zaznamenali lepší náladu, pozitivnější emoce a zapojili se do více přístupového chování, než když zaujímali kontrakční polohy (Elkjær a kol., 2020). Tyto výsledky by mohly naznačovat, že přijetí neutrálních nebo expanzivních pozic by mohlo být pro depresivní jedince užitečné při zahájení akce.

Na základě solidních zjištění z předchozích studií BA a nedávných zjištění týkajících se účinků motorických manipulací je tato studie randomizovanou kontrolovanou studií, která bude hodnotit dvě verze BA, jednu verzi, která je standardním programem BA (Lejuez et al., 2011) a program, který je motoricky rozšířeným BA programem (mBA). V obou programech dostane pacient všechny standardní BA intervence, přičemž tyto - v programu mBA - budou doplněny o intervence zaměřené na všímání a manipulaci s držením těla a pohybem spojeným se zahájením akce. Sto sedmnáct jedinců s diagnózou závažná depresivní porucha (MDD) bude randomizováno do aktivní léčby nebo do 10týdenního pořadníku s následnou aktivní léčbou. Aktivní léčba je také založena na randomizaci, kdy jedinci dostanou buď standardní BA nebo mBA, a budou sledováni po dobu 6 měsíců po léčbě. V rámci aktivní léčby budou jednotlivci absolvovat 10 týdenních video sezení vedených pomocí zabezpečeného a GDPR schváleného videokonferenčního programu „Zoom“.

Před a po programu mBA se pacienti zúčastní experimentu. Bude hodnocen vliv motorických manipulací na reakce na dva různé osobně relevantní emoční konflikty. Jedním z emocionálních konfliktů bude ten, který je typický pro ty, které byly zjištěny v depresi, kdy si jedinec přeje, aby se mohl nebo rád přiblížil k situaci, ale postrádá motivaci k tomu (tj. přístup vs. stažení). Druhý bude takový, ve kterém si jednotlivec přeje, aby se mohl k situaci přiblížit, ale cítí se z toho vyděšený nebo nervózní (přístup vs. vyhýbání se). Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze tří experimentálních podmínek: přijetí expanzivních pozic, kontrakčních pozic nebo neutrálních pozic. Budou hodnoceny účinky týkající se akčních tendencí, behaviorální self-efficacy a prožívaných emocí. Pro experiment probíhající před léčbou budou pacienti porovnáni se skupinou odpovídajících zdravých kontrol.

Hypotézy

Předpokládá se, že 1) BA i mBA budou při snižování příznaků deprese účinnější než čekací listina a 2) očekává se, že zisky budou zachovány po dobu sledování.

Očekává se také, že 3) mBA se svou extra léčebnou složkou zaměřenou na motorický systém bude lepší než BA alespoň malého rozsahu (d=0,3; Bell a kol., 2013). Očekává se, že tato přidaná výhoda mBA bude řízena dodržováním plánu činností, protože se předpokládá, 4) že podmínka mBA může zvýšit úspěšnost plánovaných činností (tj. množství dokončených činností a podíl dokončených činností). 5) Očekává se, že tento úspěch s plánovanými aktivitami zprostředkuje léčebné zisky v BA i mBA.

Pokud jde o experiment, před léčbou 6) očekává se, že depresivní pacienti budou v reakci na emocionální konflikty ve srovnání se zdravými kontrolami vykazovat méně přístupové chování (tj. méně přístupové tendence k akci, menší behaviorální sebeúčinnost a méně pozitivních emocí) . Dále 7) předpokládá se, že účastníci zaujaté neutrálními a expanzivními pozicemi budou reagovat více přístupovým chováním než účastníci přijímající kontraktivní pozice. 8) Účinky budou zkoumány mezi skupinami (zdravé vs. klinické), čímž se určí, zda neutrální a expanzivní motorické projevy více či méně usnadňují chování při přiblížení a zda jsou kontrakční motorické projevy tomuto chování více či méně škodlivé, v závislosti na klinickém stavu. postavení. 9) Účinky budou také zkoumány srovnáním dvou typů emocionálních konfliktů.

Pokud jde o experiment po léčbě, 10) očekává se, že jakékoli rozdíly mezi zdravou a klinickou skupinou zjištěné na počátku se zmenší nebo zmizí, což odráží klinické zlepšení a normalizaci po léčbě.

Spolupracovníci:

Mai B. Mikkelsen, Gitte Tramm, Emme Elkjær, Kaj Sparle Christensen, Douglas S. Mennin a Johannes Michalak