Ativação Comportamental para Depressão: Um Estudo Controlado Randomizado

A depressão é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo (OMS, 2020). A nível nacional, registam-se anualmente mais de 10.000 novos casos de depressão com maior frequência nas mulheres (Sundhedsstyrelsen, 2015). Com a depressão vem a redução da qualidade de vida do indivíduo afetado e um grande fardo econômico para a sociedade. Por exemplo, coletivamente, as pessoas com depressão têm mais de 600.000 visitas a mais ao seu clínico geral (GP) do que as pessoas sem depressão e, quando empregadas, têm 1,7 milhões de dias de doença a mais do que as pessoas sem depressão (Sundhedsstyrelsen, 2015). O acesso a um tratamento eficaz é, portanto, crucial. A ativação comportamental (BA) é um tratamento psicológico eficaz para a depressão; seu efeito pode exceder o da medicação e é igual ao da terapia cognitivo-comportamental (TCC) (Cuijpers, van Straten e Warmerdam, 2007; Ekers et al., 2014). A BA é, portanto, recomendada como tratamento psicológico de primeira linha para depressão leve a moderada pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE CG90; 2009).

A depressão é frequentemente descrita com referência às características cognitivas do distúrbio, como o conteúdo depressogênico dos pensamentos (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) e a tendência de se envolver em ruminação e autocrítica (por exemplo, Mennin e Fresco, 2013). bem como características comportamentais, como falta de motivação, evitação e retraimento (por exemplo, Lewinsohn, 1974). Embora menos comumente encontrado na descrição da depressão, a pesquisa também documentou características corporais, incluindo alterações no sistema motor. No que diz respeito ao sistema motor, os padrões de marcha associados à tristeza e à depressão foram caracterizados por redução da velocidade de caminhada, balanço do braço e movimentos verticais da cabeça (Michalak et al., 2009). O tratamento bem-sucedido da depressão pode incluir - não apenas melhorias na cognição e no comportamento - mas também a normalização do sistema motor.

Embora a TCC e a BA produzam resultados semelhantes no tratamento da depressão, elas estão enraizadas em diferentes modelos teóricos de depressão. TCCs tradicionais têm como alvo as avaliações disfuncionais do indivíduo deprimido. Eles o fazem convidando o cliente a reestruturar seu pensamento e a se expor a situações que o ajudarão nessa empreitada. Isso é baseado na suposição de que a raiz do comportamento problemático na depressão, em primeiro lugar, é resultado de pensamento disfuncional (por exemplo, "não importa de qualquer maneira", "eu sempre estarei deprimido") (Beck et al ., 1979). A BA, por outro lado, está enraizada principalmente em uma teoria comportamental da depressão. Baseia-se no trabalho seminal de Lewinsohn (1974), sustentando que a depressão é o resultado de uma perda ou falta de reforço positivo contingente de resposta, deixando o paciente preso em um padrão mal-adaptativo de evitação e retraimento comportamental, impedindo-o de ter interações gratificantes com seus arredores. Para combater esse comportamento de evitação e retraimento que permeia a depressão, o paciente na AB é convidado a monitorar suas atividades - mapeando os padrões disfuncionais - e depois se engajar em atividades importantes e prazerosas, se não no início, ao longo do tempo (Lejuez , Hopko, Acierno, Daughters, & Pagoto, 2011; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). De fato, no início, certas atividades podem não parecer instantaneamente gratificantes, e a pessoa deprimida pode ter apenas uma vaga lembrança de uma época em que essa atividade estava associada à alegria. No entanto, na BA, os pacientes são convidados a tentar agir 'de fora para dentro', em vez de 'de dentro para fora', o que significa que eles se abstêm de agir de acordo com seu humor (o humor deprimido provavelmente levará a mais comportamento de evitação e abstinência) e em vez disso, abordem a atividade planejada independentemente de seu humor atual (ou seja, de fora para dentro).

Pesquisas anteriores mostraram que a adesão do paciente ao cronograma de atividades está causalmente associada à redução da depressão (Ryba et al., 2014). Assim, teórica e empiricamente, seguir com o cronograma de atividades se apresenta como um dos mais importantes mediadores dos ganhos do tratamento. No entanto, os pacientes podem ter dificuldade em iniciar as atividades planejadas. De certa forma, a BA pede aos pacientes que façam exatamente o que sentem que não podem fazer, isto é, levantem-se e sigam em frente. Apesar da psicoeducação sobre a lógica do tratamento, e mesmo quando os clientes obtêm uma experiência inicial com o fato de se sentirem melhor e mais competentes após uma determinada atividade, eles ainda podem ter dificuldades com a iniciação da ação (Martell et al., 2010). Evidências recentes apontam para manipulações motoras de postura e movimento como tendo o potencial de ser uma importante intervenção suplementar na AB, aumentando a probabilidade de os clientes seguirem com o cronograma de atividades planejado. Em uma meta-análise recente, investigamos o efeito das manipulações motoras (ou seja, posturas expansivas/retas e contrativas/caídas) nos resultados afetivos e comportamentais. Através dos estudos, descobrimos que a manipulação da atividade motora alterava o humor, as emoções e as ações, de modo que, quando os indivíduos adotavam posturas neutras ou expansivas, eles relatavam melhor humor, emoções mais positivas e se envolviam em mais comportamento de abordagem do que quando assumiam posturas contrativas (Elkjær e outros, 2020). Esses resultados podem sugerir que a adoção de posturas neutras ou expansivas pode ser útil para indivíduos deprimidos iniciarem ações.

Com base nas descobertas sólidas de ensaios anteriores do BA e nas descobertas recentes sobre os efeitos das manipulações motoras, o presente estudo é um ensaio controlado randomizado que avaliará duas versões do BA, uma versão que é um programa padrão do BA (Lejuez et al., 2011) e outro que é um programa BA aprimorado para motor (mBA). Em ambos os programas, o paciente receberá todas as intervenções padrão do BA, ao passo que estas - no programa mBA - serão complementadas com intervenções focadas na percepção e manipulação da postura e movimento associados à iniciação da ação. Cento e dezessete indivíduos diagnosticados com transtorno depressivo maior (MDD) serão randomizados para tratamento ativo ou uma lista de espera de 10 semanas seguida de tratamento ativo. O tratamento ativo também é baseado na randomização, onde os indivíduos receberão BA padrão ou mBA e serão acompanhados por 6 meses após o tratamento. No tratamento ativo, os indivíduos receberão 10 sessões de vídeo semanais, conduzidas usando o programa de videoconferência seguro e aprovado pela GDPR 'Zoom'.

Antes e depois do programa mBA, os pacientes participarão de um experimento. Será avaliado o efeito das manipulações motoras nas respostas a dois conflitos emocionais pessoalmente relevantes. Um dos conflitos emocionais será aquele típico daqueles detectados na depressão, em que um indivíduo deseja poder ou gostaria de abordar uma situação, mas não tem motivação para fazê-lo (ou seja, abordagem versus retirada). O outro será aquele em que um indivíduo deseja poder abordar uma situação, mas sente medo ou nervosismo ao fazê-lo (aproximação versus evitação). Os participantes serão randomizados para uma das três condições experimentais: adotar posturas expansivas, posturas contrativas ou posturas neutras. Os efeitos serão avaliados em relação às tendências de ação, autoeficácia comportamental e emoções vivenciadas. Para o experimento que ocorre antes do tratamento, os pacientes serão comparados a um grupo de controles saudáveis ​​pareados.

hipóteses

A hipótese é que 1) tanto o BA quanto o mBA serão mais eficazes na redução dos sintomas de depressão do que a lista de espera e 2) espera-se que os ganhos sejam mantidos durante o período de acompanhamento.

Espera-se também que 3) o mBA com seu componente extra de tratamento focado no sistema motor seja superior ao BA de pelo menos pequena magnitude (d=0,3; Bell e outros, 2013). Espera-se que esse benefício adicional do mBA seja impulsionado pela conformidade com o cronograma de atividades, pois a hipótese 4) de que a condição do mBA pode aumentar o sucesso com as atividades planejadas (ou seja, quantidade de atividades concluídas e proporção de atividades concluídas). 5) Espera-se que esse sucesso com as atividades planejadas medeie os ganhos do tratamento tanto no BA quanto no mBA.

Com relação ao experimento, antes do tratamento, 6) espera-se que os pacientes deprimidos mostrem menos comportamento de abordagem (ou seja, menos tendências de ação de abordagem, menos autoeficácia comportamental e menos emoções positivas) em resposta aos conflitos emocionais em comparação com controles saudáveis . Além disso, 7) é hipotetizado que os participantes que assumem posturas neutras e expansivas responderão com mais comportamento de abordagem do que os participantes que adotam posturas contrativas. 8) Os efeitos serão explorados entre os grupos (saudável vs clínico), determinando assim se as exibições motoras neutras e expansivas são mais ou menos facilitadoras do comportamento de abordagem, e se as exibições motoras contrativas são mais ou menos prejudiciais para tal comportamento, dependendo da clínica status. 9) Os efeitos também serão explorados comparando os dois tipos de conflitos emocionais.

Em relação ao experimento após o tratamento, 10) espera-se que quaisquer diferenças entre o grupo saudável e o clínico detectadas na linha de base diminuam ou desapareçam, refletindo melhora clínica e normalização após o tratamento.

Colaboradores:

Mai B. Mikkelsen, Gitte Tramm, Emme Elkjær, Kaj Sparle Christensen, Douglas S. Mennin e Johannes Michalak