Attivazione comportamentale per la depressione: uno studio controllato randomizzato

La depressione è una delle principali cause di disabilità in tutto il mondo (WHO, 2020). A livello nazionale, ogni anno vengono registrati più di 10.000 nuovi casi di depressione con una frequenza maggiore nelle donne (Sundhedsstyrelsen, 2015). Con la depressione viene ridotta la qualità della vita per l'individuo colpito e un grande onere economico per la società. Ad esempio, collettivamente, le persone con depressione hanno più di 600.000 visite in più dal proprio medico di base (GP) rispetto alle persone senza depressione e, quando lavorano, hanno 1,7 milioni di giorni di malattia in più rispetto alle persone senza depressione (Sundhedsstyrelsen, 2015). L'accesso a un trattamento efficace è quindi cruciale. L'attivazione comportamentale (BA) è un trattamento psicologico efficace per la depressione; il suo effetto può superare quello dei farmaci ed è uguale a quello della terapia cognitivo comportamentale (CBT) (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers et al., 2014). BA è quindi raccomandato come trattamento psicologico di prima linea per la depressione da lieve a moderata dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE CG90; 2009).

La depressione è spesso descritta con riferimento alle caratteristiche cognitive del disturbo, come il contenuto depressogeno dei pensieri (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) e la tendenza alla ruminazione e all'autocritica (ad esempio, Mennin & Fresco, 2013). così come caratteristiche comportamentali come mancanza di motivazione, evitamento e ritiro (ad esempio, Lewinsohn, 1974). Sebbene si trovi meno comunemente nella descrizione della depressione, la ricerca ha anche documentato le caratteristiche corporee, comprese le alterazioni del sistema motorio. Per quanto riguarda il sistema motorio, i modelli di deambulazione associati a tristezza e depressione sono stati caratterizzati da ridotta velocità di deambulazione, oscillazione delle braccia e movimenti verticali della testa (Michalak et al., 2009). Il successo del trattamento della depressione può quindi includere - non solo miglioramenti nella cognizione e nel comportamento - ma anche la normalizzazione del sistema motorio.

Sebbene la CBT e la BA producano risultati simili nel trattamento della depressione, sono radicate in diversi modelli teorici della depressione. I CBT tradizionali prendono di mira le valutazioni disfunzionali dell'individuo depresso. Lo fanno invitando il cliente a ristrutturare il proprio pensiero ed esporsi a situazioni che lo aiuteranno in questo sforzo. Ciò si basa sul presupposto che la radice del comportamento problematico nella depressione, prima di tutto, sia il risultato di un pensiero disfunzionale (ad esempio, "non importa comunque", "Sarò sempre depresso") (Beck et al. ., 1979). La BA, d'altra parte, è principalmente radicata in una teoria comportamentale della depressione. Si basa sul lavoro fondamentale di Lewinsohn (1974), sostenendo che la depressione è il risultato di una perdita o mancanza di rinforzo positivo contingente alla risposta, che lascia il paziente bloccato in un modello disadattivo di evitamento comportamentale e ritiro, impedendo loro di avere interazioni gratificanti con il loro dintorni. Per combattere questo comportamento di evitamento e ritiro che permea la depressione, il paziente in BA è invitato a monitorare le proprie attività - mappando i modelli disfunzionali - e quindi a impegnarsi in attività importanti e gioiose, se non all'inizio, poi nel tempo (Lejuez , Hopko, Acierno, Daughters, & Pagoto, 2011; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). In effetti, all'inizio, certe attività potrebbero non essere immediatamente gratificanti e la persona depressa potrebbe avere solo un vago ricordo di un momento in cui quell'attività era associata alla gioia. Tuttavia, in BA, i pazienti sono invitati a provare ad agire "fuori-dentro", invece che "dentro-fuori", nel senso che si astengono dall'agire in base al loro umore (un umore basso probabilmente porterà a un maggiore comportamento di evitamento e ritiro) e avvicinati invece all'attività pianificata indipendentemente dal loro stato d'animo attuale (cioè, fuori-dentro).

Precedenti ricerche hanno dimostrato che la compliance del paziente al programma di attività è causalmente associata alla riduzione della depressione (Ryba et al., 2014). Pertanto, teoricamente ed empiricamente, seguire il programma di attività si presenta come uno dei mediatori più importanti dei guadagni del trattamento. Tuttavia, i pazienti possono avere difficoltà ad avviare le attività pianificate. In un certo senso, BA chiede ai pazienti di fare esattamente ciò che sentono di non poter fare, cioè alzarsi e andare avanti. Nonostante la psicoeducazione sulla logica del trattamento, e anche quando i clienti sperimentano inizialmente il fatto che si sentono meglio e più competenti dopo una certa attività, possono ancora avere difficoltà con l'inizio dell'azione (Martell et al., 2010). Prove recenti indicano che le manipolazioni motorie della postura e del movimento hanno il potenziale per essere un importante intervento supplementare all'interno della BA, aumentando la probabilità che i clienti seguano il programma di attività pianificato. In una recente meta-analisi, abbiamo studiato l'effetto delle manipolazioni motorie (ad esempio, posture espansive/erette e contrattive/accasciate) sugli esiti affettivi e comportamentali. Attraverso gli studi, abbiamo scoperto che la manipolazione dell'attività motoria alterava l'umore, le emozioni e le azioni in modo tale che quando gli individui adottano posture neutre o espansive, riportavano un umore migliore, emozioni più positive e si impegnavano in un comportamento di approccio maggiore rispetto a quando assumevano posture contrattive (Elkjær et al., 2020). Questi risultati potrebbero suggerire che l'adozione di posture neutre o espansive potrebbe essere utile per gli individui depressi nell'iniziare l'azione.

Basandosi sui solidi risultati dei precedenti studi BA e sui recenti risultati riguardanti gli effetti delle manipolazioni motorie, il presente studio è uno studio controllato randomizzato che valuterà due versioni di BA, una versione che è un programma BA standard (Lejuez et al., 2011) e uno che è un programma BA potenziato motorio (mBA). In entrambi i programmi, il paziente riceverà tutti gli interventi BA standard, mentre questi - nel programma mBA - saranno integrati con interventi incentrati sull'osservazione e la manipolazione della postura e del movimento associati all'inizio dell'azione. Centosediciassette individui con diagnosi di disturbo depressivo maggiore (MDD) verranno randomizzati al trattamento attivo o a una lista d'attesa di 10 settimane seguita da un trattamento attivo. Il trattamento attivo si basa anche sulla randomizzazione, in cui gli individui riceveranno BA standard o mBA e saranno seguiti per 6 mesi dopo il trattamento. Nel trattamento attivo, le persone riceveranno 10 sessioni video settimanali, condotte utilizzando il programma di videoconferenza sicuro e approvato dal GDPR "Zoom".

Prima e dopo il programma mBA, i pazienti parteciperanno a un esperimento. Verrà valutato l'effetto delle manipolazioni motorie sulle risposte a due diversi conflitti emotivi personalmente rilevanti. Uno dei conflitti emotivi sarà quello tipico di quelli rilevati nella depressione, in cui un individuo desidera o vorrebbe divertirsi nell'avvicinarsi a una situazione ma non ha la motivazione per farlo (cioè, approccio contro ritiro). L'altro sarà quello in cui un individuo desidera poter affrontare una situazione ma si sente spaventato o nervoso nel farlo (approccio vs. evitamento). I partecipanti saranno randomizzati a una delle tre condizioni sperimentali: adozione di posture espansive, posture contrattive o posture neutre. Verranno valutati gli effetti riguardanti le tendenze all'azione, l'autoefficacia comportamentale e le emozioni vissute. Per l'esperimento che si svolge prima del trattamento, i pazienti saranno confrontati con un gruppo di controlli sani abbinati.

Ipotesi

Si ipotizza che 1) sia BA che mBA saranno più efficaci nel ridurre i sintomi della depressione rispetto alla lista d'attesa, e 2) i guadagni dovrebbero essere mantenuti durante il periodo di follow-up.

Si prevede inoltre che 3) l'mBA con la sua componente di trattamento extra focalizzata sul sistema motorio sarà superiore all'attenuazione di almeno piccola entità (d=0,3; Bell et al., 2013). Si prevede che questo vantaggio aggiuntivo dell'mBA sia guidato dal rispetto del programma di attività in quanto si ipotizza 4) che la condizione mBA possa aumentare il successo con le attività pianificate (ovvero, la quantità di attività completate e la proporzione di attività completate). 5) Questo successo con le attività pianificate dovrebbe mediare i guadagni del trattamento sia in BA che in mBA.

Per quanto riguarda l'esperimento, prima del trattamento, 6) ci si aspetta che i pazienti depressi mostrino meno comportamento di approccio (cioè, meno tendenze all'azione di approccio, meno autoefficacia comportamentale, e meno emozioni positive) in risposta ai conflitti emotivi rispetto ai controlli sani . Inoltre, 7) si ipotizza che i partecipanti che assumono posture neutre ed espansive risponderanno con un comportamento di avvicinamento maggiore rispetto ai partecipanti che adottano posture contrattive. 8) Gli effetti saranno esplorati tra i gruppi (sani vs clinici), determinando così se le manifestazioni motorie neutre ed espansive sono più o meno facilitanti del comportamento di avvicinamento, e se le manifestazioni motorie contrattive sono più o meno dannose per tale comportamento, a seconda della clinica stato. 9) Verranno esplorati anche gli effetti confrontando i due tipi di conflitti emotivi.

Per quanto riguarda l'esperimento dopo il trattamento, 10) si prevede che eventuali differenze tra il gruppo sano e quello clinico rilevate al basale diminuiranno o scompariranno, riflettendo il miglioramento clinico e la normalizzazione dopo il trattamento.

Collaboratori:

Mai B. Mikkelsen, Gitte Tramm, Emme Elkjær, Kaj Sparle Christensen, Douglas S. Mennin, & Johannes Michalak