Adición personalizada de LH recombinante en la estimulación ovárica (PEARL)

El principal objetivo de la técnica de reproducción asistida es conseguir un niño sano. Muchos aspectos juegan un papel para alcanzar este resultado, incluida la edad femenina, la cantidad de ovocitos recuperados después de la estimulación ovárica y la receptividad endometrial. Se ha demostrado claramente que el número de ovocitos obtenidos tras la estimulación ovárica para FIV/ICSI es un marcador sustituto de las tasas de éxito tras el tratamiento. En general, un alto número de ovocitos recuperados se traduce en un alto número de embriones y, eventualmente, en una alta tasa de embarazo acumulada (después de la transferencia de embriones frescos y congelados-descongelados). Sin embargo, aunque un mayor número de ovocitos y embriones puede asegurar un aumento en la tasa de embarazo acumulada, se ha postulado que la respuesta ovárica excesiva tiene un efecto perjudicial en las tasas de embarazo después de la transferencia de embriones frescos dado que los niveles séricos de estradiol y progesterona elevados se asocian con una una respuesta muy excesiva puede afectar negativamente a la implantación embrionaria.

En los ciclos de tecnología de reproducción asistida (ART) bajo los regímenes de análogos de GnRH, se cree que los niveles séricos elevados de progesterona en la fase folicular tardía, en mujeres con buena reserva ovárica, están relacionados con el desarrollo folicular múltiple y el aumento de la actividad esteroidogénica ovárica. Sin embargo, para estas pacientes se demostró que la progesterona elevada afecta negativamente la preparación del endometrio y, por lo tanto, la tasa de implantación. Además, en este grupo de mujeres se recomienda que la progesterona elevada no tenga un efecto negativo sobre la calidad del ovocito o del embrión.

Es importante destacar que el efecto más pronunciado sobre la esteroidogénesis desequilibrada se ha correlacionado con la edad y la reserva ovárica. Para esta población de pacientes, la proporción sérica de progesterona/estradiol (P/E2) en el día de la administración de gonadotropina coriónica humana (hCG) se sugirió como un marcador predictivo más confiable para el éxito del ciclo que solo el aumento de progesterona.

Sobre la base de los informes mencionados anteriormente, es relativamente claro que el objetivo de la estimulación ovárica debe ser lograr un alto rendimiento de ovocitos y educar el entorno endocrino para maximizar las tasas acumulativas de nacidos vivos. Sin embargo, a pesar de este objetivo, una proporción sustancial de pacientes no logra alcanzar un rendimiento óptimo de ovocitos, lo que resulta en tasas de embarazo más bajas. Estos hiporespondedores están asociados con un bajo crecimiento de los folículos y una reducción de la producción de estrógenos, lo que conduce a estimulaciones más prolongadas y/o mayores dosis acumuladas de FSH.

Aunque se acepta ampliamente que las pacientes con respuesta ovárica deficiente tienen tasas de nacidos vivos significativamente bajas en comparación con todos los demás grupos, recientemente se ha propuesto un grupo intermedio de mujeres con una "respuesta ovárica subóptima" como un grupo distinto con un pronóstico significativamente peor de las mujeres con respuesta normal. En la misma línea, el grupo POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number) ha propuesto recientemente una nueva estratificación para pacientes con reserva ovárica reducida o respuesta ovárica inadecuada inesperada a la estimulación ovárica, teniendo en cuenta parámetros cuantitativos y cualitativos como: i. Edad y tasa de aneuploidía esperada; ii. Biomarcadores ováricos (principalmente recuento de folículos antrales (AFC) y hormona antimülleriana (AMH)), y iii. Respuesta ovárica a un ciclo de estimulación previo.

Uno de los grupos más interesantes de pacientes que cumplen los criterios de POSEIDON es, sin duda, el GRUPO 2 DE POSEIDON: Mujeres ≥35 años con parámetros de reserva ovárica adecuados (AFC≥5; AMH≥1.2 ng/ml) y con respuesta ovárica pobre o subóptima inesperada:

• Subgrupo 2a: <4 ovocitos después de la estimulación ovárica estándar.
• Subgrupo 2b: 4-9 ovocitos después de estimulación ovárica estándar.

Las pacientes pertenecientes al grupo 2 de POSEIDON son mujeres con una reserva ovárica objetivamente buena que no consiguen responder como se espera tras la estimulación ovárica. En consecuencia, teniendo en cuenta que estas pacientes son mujeres que no responden de acuerdo con su reserva ovárica después de la estimulación ovárica, sigue siendo de suma importancia identificar el protocolo de tratamiento óptimo para estas mujeres, es decir, estas pacientes muestran una respuesta lenta a la estimulación con FSH en términos de estradiol. y el crecimiento del folículo, requieren estimulaciones más prolongadas y/o mayores dosis acumuladas de FSH a pesar de sus parámetros ováricos correctos.

En este sentido, se ha demostrado que las diferentes gonadotropinas utilizadas para la estimulación ovárica afectan de manera diferente los niveles hormonales de la fase folicular tardía. De hecho, aunque el papel de la LH en la fase folicular de la estimulación ovárica sigue siendo un tema de debate, parece que los ciclos de FIV/ICSI bajo la actividad de la LH alcanzan niveles más bajos de progesterona el día del desencadenamiento de la ovulación. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado los niveles de progesterona en la fase folicular tardía en pacientes del grupo Poseidon 2 que recibieron FSH recombinante (rhFSH) versus rhFSH y rhLH para la estimulación ovárica.

Teniendo en cuenta la evidencia mencionada anteriormente, los investigadores se propusieron realizar un estudio piloto en mujeres con respuesta subóptima (que cumplían con los criterios de Poseidon 2), para examinar si la adición de rhLH a rhFSH cambia significativamente los niveles de progesterona en la fase folicular tardía en comparación a la rhFSH sola.