Adição personalizada de LH recombinante na estimulação ovariana (PEARL)

O principal objetivo da tecnologia de reprodução assistida é alcançar uma criança saudável. Muitos aspectos desempenham um papel para chegar a esse resultado, incluindo a idade da mulher, o número de oócitos recuperados após a estimulação ovariana e a receptividade endometrial. Foi claramente demonstrado que o número de oócitos obtidos após a estimulação ovariana para FIV/ICSI é um marcador substituto para as taxas de sucesso após o tratamento. Em geral, um elevado número de oócitos recuperados traduz-se num elevado número de embriões e, eventualmente, numa elevada taxa cumulativa de gravidez (após a transferência de embriões frescos e congelados-descongelados). No entanto, embora um número maior de oócitos e embriões possa garantir um aumento na taxa cumulativa de gravidez, postula-se que a resposta ovariana excessiva tenha um efeito prejudicial nas taxas de gravidez após a transferência de embriões frescos, uma vez que os níveis séricos elevados de estradiol e progesterona associados a um resposta muito excessiva pode afetar negativamente a implantação do embrião.

Em ciclos de tecnologia de reprodução assistida (ART) sob regimes de análogos de GnRH, acredita-se que os níveis séricos elevados de progesterona na fase folicular tardia, em mulheres com boa reserva ovariana, estejam relacionados ao desenvolvimento folicular múltiplo e ao aumento da atividade esteroidogênica ovariana. No entanto, para essas pacientes, a progesterona elevada mostrou afetar negativamente a preparação do endométrio e, portanto, a taxa de implantação. Além disso, neste grupo de mulheres, defende-se que a progesterona elevada não tem efeito negativo na qualidade do oócito ou do embrião.

É importante ressaltar que o efeito mais pronunciado na esteroidogênese desequilibrada foi correlacionado com a idade e a reserva ovariana. Para esta população de pacientes, a proporção sérica de progesterona/estradiol (P/E2) no dia da administração de gonadotrofina coriônica humana (hCG) foi sugerida como um marcador preditor mais confiável para o sucesso do ciclo do que apenas o aumento da progesterona.

Com base nos relatórios acima mencionados, é relativamente claro que o objetivo da estimulação ovariana deve ser o de resultar em alta produção de oócitos e educar o meio endócrino para maximizar as taxas cumulativas de nascidos vivos. No entanto, apesar desse objetivo, uma proporção substancial de pacientes não consegue atingir uma produção ideal de ovócitos, resultando em taxas de gravidez mais baixas. Esses hiporresponsivos estão associados ao baixo crescimento dos folículos e redução da produção de estrogênio, levando a estímulos mais longos e/ou maiores doses cumulativas de FSH.

Embora seja amplamente aceito que respondedores ovarianos fracos tenham taxas de nascidos vivos significativamente baixas em comparação com todos os outros grupos, um grupo intermediário de mulheres com uma "resposta ovariana subótima" foi recentemente proposto como um grupo distinto com prognóstico significativamente pior de mulheres com resposta normal. Na mesma linha, o grupo POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number) propôs recentemente uma nova estratificação para pacientes com reserva ovariana reduzida ou resposta ovariana inadequada inesperada à estimulação ovariana, levando em consideração parâmetros quantitativos e qualitativos, como: eu. Idade e taxa de aneuploidia esperada; ii. Biomarcadores ovarianos (principalmente contagem de folículos antrais (AFC) e hormônio anti-Mülleriano (AMH)), e iii. Resposta ovariana a um ciclo de estimulação anterior.

Um dos grupos mais interessantes de pacientes que preenchem os critérios POSEIDON é, inegavelmente, o GRUPO 2 POSEIDON: Mulheres ≥35 anos com parâmetros de reserva ovariana adequados (AFC≥5; AMH≥1,2 ng/ml) e com resposta ovariana inesperada pobre ou abaixo do ideal:

• Subgrupo 2a: <4 oócitos após estimulação ovariana padrão.
• Subgrupo 2b: 4-9 oócitos após estimulação ovariana padrão.

As pacientes pertencentes ao grupo POSEIDON 2 são mulheres com uma reserva ovariana objetivamente boa que não conseguem responder conforme o esperado após a estimulação ovariana. Consequentemente, tendo em conta que estas pacientes são mulheres que não respondem de acordo com a sua reserva ovariana após a estimulação ovariana, continua a ser de suma importância identificar o protocolo de tratamento ideal para essas mulheres, ou seja, essas pacientes apresentam uma resposta lenta à estimulação de FSH em termos de estradiol níveis e crescimento folicular requerem estimulações mais longas e/ou doses cumulativas maiores de FSH, apesar de seus parâmetros ovarianos corretos.

Nesse sentido, diferentes gonadotrofinas usadas para estimulação ovariana mostraram afetar de forma diferente os níveis hormonais da fase folicular tardia. De fato, embora o papel do LH na fase folicular da estimulação ovariana ainda seja motivo de debate, parece que os ciclos de FIV/ICSI sob atividade de LH atingem níveis mais baixos de progesterona no dia do desencadeamento da ovulação. No entanto, nenhum estudo avaliou os níveis de progesterona na fase folicular tardia em pacientes do grupo Poseidon 2 recebendo FSH recombinante (rhFSH) versus rhFSH e rhLH para estimulação ovariana.

Levando em consideração as evidências acima mencionadas, os pesquisadores decidiram realizar um estudo piloto em mulheres com resposta subótima (preenchendo os critérios de Poseidon 2), a fim de examinar se a adição de rhLH a rhFSH altera significativamente os níveis de progesterona na fase folicular tardia em comparação com apenas para rhFSH.