Personalizované přidání rekombinantního LH při stimulaci vaječníků (PEARL)

Hlavním cílem technologie asistované reprodukce je dosáhnout zdravého dítěte. Pro dosažení tohoto výsledku hraje roli mnoho aspektů, včetně ženského věku, počtu oocytů získaných po stimulaci vaječníků a vnímavosti endometria. Bylo jasně prokázáno, že počet oocytů získaných po ovariální stimulaci pro IVF/ICSI je zástupným ukazatelem míry úspěšnosti po léčbě. Obecně platí, že vysoký počet získaných oocytů je převeden na vysoký počet embryí a případně vysokou kumulativní míru těhotenství (po přenosu čerstvých a zmrazených a rozmražených embryí). Ačkoli vyšší počet oocytů a embryí může zajistit zvýšení kumulativní míry těhotenství, předpokládá se, že nadměrná ovariální odpověď má škodlivý účinek na míru těhotenství po přenosu čerstvého embrya vzhledem k tomu, že zvýšené hladiny estradiolu a progesteronu v séru spojené s velmi nadměrná odpověď může negativně ovlivnit implantaci embrya.

V cyklech asistované reprodukce (ART) v režimech analogů GnRH se předpokládá, že zvýšené hladiny progesteronu v séru v pozdní folikulární fázi u žen s dobrou ovariální rezervou souvisí s vývojem více folikulů a zvýšenou ovariální steroidogenní aktivitou. U těchto pacientek se však ukázalo, že zvýšený progesteron negativně ovlivňuje preparaci endometria a tím i rychlost implantace. Dále se u této skupiny žen doporučuje zvýšený progesteron, aby neměl negativní vliv na kvalitu oocytů nebo embryí.

Důležité je, že výraznější účinek na nevyváženou steroidogenezi koreloval s věkem a rezervou vaječníků. Pro tuto populaci pacientů byl poměr progesteron/estradiol (P/E2) v séru v den podání lidského choriového gonadotropinu (hCG) navržen jako spolehlivější marker prediktor úspěchu cyklu než pouze zvýšení progesteronu.

Na základě výše uvedených zpráv je poměrně jasné, že cílem ovariální stimulace by mělo být dosažení vysoké výtěžnosti oocytů a edukace endokrinního prostředí s cílem maximalizovat kumulativní míru porodnosti. Navzdory tomuto cíli se však podstatné části pacientek nedaří dosáhnout optimální výtěžnosti oocytů, což má za následek nižší počet otěhotnění. Tyto hyporespondéry jsou spojeny s nízkým růstem folikulů a sníženou produkcí estrogenu, což vede k delší stimulaci a/nebo vyšším kumulativním dávkám FSH.

Ačkoli se obecně uznává, že slabé ovariální respondéry mají významně nízkou míru živě porodnosti ve srovnání se všemi ostatními skupinami, byla nedávno navržena střední skupina žen s „suboptimální ovariální odpovědí“ jako odlišná skupina s výrazně horší prognózou od žen. s normální odezvou. Ve stejné linii skupina POSEIDON (Pacient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizedD Oocyte Number) nedávno navrhla novou stratifikaci pro pacientky se sníženou ovariální rezervou nebo neočekávanou nepřiměřenou ovariální odpovědí na ovariální stimulaci, s přihlédnutím ke kvantitativním a kvalitativním parametrům, jako jsou: i. Věk a očekávaná míra aneuploidie; ii. Ovariální biomarkery (hlavně počet antrálních folikulů (AFC) a anti-Müllerian hormon (AMH)) a iii. Odezva vaječníků na předchozí stimulační cyklus.

Jednou z nejzajímavějších skupin pacientek splňujících kritéria POSEIDON je nepopiratelně skupina POSEIDON 2: Ženy ≥35 let s adekvátními parametry ovariální rezervy (AFC≥5; AMH≥1,2 ng/ml) a s neočekávaně špatnou nebo suboptimální ovariální odpovědí:

• Podskupina 2a: <4 oocyty po standardní ovariální stimulaci.
• Podskupina 2b: 4-9 oocytů po standardní ovariální stimulaci.

Pacientky patřící do skupiny POSEIDON 2 jsou ženy s objektivně dobrou ovariální rezervou, které po stimulaci vaječníků nereagují podle očekávání. V důsledku toho, vezmeme-li v úvahu, že tyto pacientky jsou ženy, které nereagují v souladu s jejich ovariální rezervou po ovariální stimulaci, zůstává identifikace optimálního léčebného protokolu pro tyto ženy nanejvýš důležité, konkrétně tyto pacientky vykazují pomalou odpověď na stimulaci FSH ve smyslu estradiolu hladiny a růst folikulů, vyžadují delší stimulaci a/nebo vyšší kumulativní dávky FSH navzdory jejich správným ovariálním parametrům.

V tomto ohledu se ukázalo, že různé gonadotropiny používané pro ovariální stimulaci různě ovlivňují hormonální hladiny pozdní folikulární fáze. Ve skutečnosti, i když je role LH ve folikulární fázi ovariální stimulace stále předmětem diskuse, zdá se, že cykly IVF/ICSI při aktivitě LH dosahují nižších hladin progesteronu v den spuštění ovulace. Žádná studie však nehodnotila hladiny progesteronu v pozdní folikulární fázi u pacientek ve skupině Poseidon 2, které dostávaly rekombinantní FSH (rhFSH) oproti rhFSH a rhLH pro stimulaci vaječníků.

S ohledem na výše uvedené důkazy se výzkumníci rozhodli provést pilotní studii u žen se suboptimální odpovědí (splňující kritéria Poseidonu 2), aby prozkoumali, zda přidání rhLH k rhFSH významně mění hladiny progesteronu v pozdní folikulární fázi ve srovnání na samotný rhFSH.