Personanpassad tillsats av rekombinant LH vid äggstocksstimulering (PEARL)

Huvudsyftet med assisterad befruktning är att uppnå ett friskt barn. Många aspekter spelar en roll för att nå detta resultat, inklusive kvinnlig ålder, antalet oocyter som hämtas efter ovariestimulering och endometriemottaglighet. Det har tydligt visats att antalet oocyter som erhålls efter ovariestimulering för IVF/ICSI är en surrogatmarkör för framgångsfrekvensen efter behandling. I allmänhet översätts ett stort antal oocyter som hämtas till ett stort antal embryon och så småningom en hög kumulativ graviditetsfrekvens (efter överföring av färska och frysta-tinade embryon). Men även om ett högre antal oocyter och embryon kan säkerställa en ökning av den kumulativa graviditetsfrekvensen, har överdriven äggstocksrespons postulerats ha en skadlig effekt på graviditetsfrekvensen efter färsk embryonöverföring med tanke på att höjda serumhalter av östradiol och progesteron i samband med en mycket överdrivet svar kan påverka embryoimplantationen negativt.

I cykler med assisterad reproduktionsteknologi (ART) under GnRH-analogregimerna tros förhöjda serumnivåer av progesteron i den sena follikulära fasen, hos kvinnor med god äggstocksreserv, vara relaterad till multipel follikelutveckling och ökad steroidogen aktivitet i äggstockarna. För dessa patienter visades emellertid förhöjt progesteron negativt påverka endometriumberedningen och därmed implantationshastigheten. I denna grupp kvinnor förespråkas dessutom att förhöjt progesteron inte har någon negativ effekt på oocyt- eller embryokvaliteten.

Viktigt är att mer uttalad effekt på obalanserad steroidogenes har korrelerats med ålder och äggstocksreserv. För denna patientpopulation föreslogs serumprogesteron/östradiol (P/E2)-förhållandet på dagen för administrering av humant koriongonadotropin (hCG) som en mer tillförlitlig markörprediktor för cykelframgång än enbart progesteronökning.

Baserat på de ovan nämnda rapporterna är det relativt tydligt att syftet med ovariestimulering bör vara att resultera i högt oocytutbyte och utbilda endokrina miljöer för att maximera kumulativa levande födelsetal. Trots detta mål lyckas inte en betydande del av patienterna uppnå ett optimalt oocytutbyte, vilket resulterar i lägre graviditetsfrekvens. Dessa hypo-responderar är associerade med låg follikeltillväxt och minskad östrogenproduktion, vilket leder till längre stimulanser och/eller högre kumulativa FSH-doser.

Även om det är allmänt accepterat att patienter som svarar dåligt på äggstockarna har signifikant låga födelsetal jämfört med alla andra grupper, har en mellangrupp av kvinnor med en "suboptimal äggstocksrespons" nyligen föreslagits som en distinkt grupp med betydligt sämre prognos från kvinnor med normal respons. På samma linje har POSEIDON-gruppen (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number) nyligen föreslagit en ny stratifiering för patienter med minskad ovariereserv eller oväntat olämpligt äggstockssvar på äggstocksstimulering, med hänsyn tagen till kvantitativa och kvalitativa parametrar som: i. Ålder och den förväntade aneuploidifrekvensen; ii. Ovariella biomarkörer (främst antral follikelräkning (AFC) och anti-Müllerian hormon (AMH)), och iii. Ovarialt svar på en tidigare stimuleringscykel.

En av de mest intressanta grupperna av patienter som uppfyller POSEIDON-kriterierna är onekligen, POSEIDON-GRUPP 2: Kvinnor ≥35 år med adekvata parametrar för äggstocksreserv (AFC≥5; AMH≥1,2 ng/ml) och med oväntat dåligt eller suboptimalt äggstockssvar:

• Undergrupp 2a: <4 oocyter efter standard ovariestimulering.
• Undergrupp 2b: 4-9 oocyter efter standard ovariestimulering.

Patienter som tillhör POSEIDON-grupp 2 är kvinnor med en objektivt god äggstocksreserv som inte lyckas svara som förväntat efter ovariestimulering. Följaktligen, med hänsyn till att dessa patienter är kvinnor som inte svarar i enlighet med deras äggstocksreserv efter äggstocksstimulering, är det fortfarande av största vikt att identifiera det optimala behandlingsprotokollet för dessa kvinnor, nämligen att dessa patienter visar långsamt svar på FSH-stimulering i termer av östradiol nivåer och follikeltillväxt, kräver längre stimuleringar och/eller högre kumulativa FSH-doser trots deras korrekta ovarieparametrar.

I detta avseende har olika gonadotropiner som används för ovariestimulering visat sig påverka olika hormonella nivåer i sen follikulär fas. Faktum är att även om LH:s roll i follikelfasen av äggstocksstimulering fortfarande är en fråga om debatt, verkar det som att IVF/ICSI-cykler under LH-aktivitet når lägre progesteronnivåer på dagen för ägglossningen. Ingen studie har dock utvärderat progesteronnivåer i sen follikulär fas hos patienter i Poseidon 2-gruppen som får rekombinant FSH (rhFSH) jämfört med rhFSH och rhLH för ovariestimulering.

Med hänsyn till ovannämnda bevis, avsåg utredarna att utföra en pilotstudie på kvinnor med suboptimalt svar (uppfyller Poseidon 2-kriterierna), för att undersöka om tillägget av rhLH till rhFSH signifikant förändrar progesteronnivåerna i sen follikelfas jämfört med till enbart rhFSH.