Eficacia clínica de TARA en comparación con el tratamiento estándar para adolescentes y adultos jóvenes con depresión (TARA)

El objetivo principal de este estudio es investigar la eficacia clínica de TARA en el tratamiento de la depresión en adolescentes y adultos jóvenes mediante el uso de un diseño de ensayo controlado aleatorio (RCT), con un grupo de control activo basado en el tratamiento estándar (ST) para la depresión en niños. y Psiquiatría del Adolescente (CAP) y Clínicas de la Juventud (YC). Los objetivos secundarios son: 1. identificar los efectos mediadores potenciales de la regulación emocional mejorada, el sueño y la flexibilidad psicológica en el efecto del tratamiento de TARA, 2. Investigar los efectos de los dos brazos de tratamiento en los bioindicadores para la depresión, 3. Aumentar la comprensión del subjetivo experiencia del inicio de la depresión y en qué medida los tratamientos abordaron lo que se percibe que impulsa el inicio y el mantenimiento de la depresión.

El estudio está diseñado como un ECA de grupos paralelos multicéntrico parcialmente anidado con dos brazos de tratamiento: 1) TARA y 2) ST, incluidos, entre otros, medicamentos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la terapia cognitiva conductual. Los participantes se asignan al azar a uno de los dos brazos de tratamiento, ambos entregados a través de la unidad local de CAP y YC donde los participantes son referidos, están en lista de espera o reciben tratamiento. El estudio está planificado de acuerdo con los elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos de intervención (SPIRIT) y se analizará e informará de acuerdo con las recomendaciones de los estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT).

Participantes y procedimientos

El reclutamiento, el tratamiento y la recopilación de datos se llevarán a cabo en tres ciudades del norte de Suecia, cada una con 1 o 2 centros. Varios centros se incluirán paso a paso en el RCT, hasta que se alcance una capacidad de reclutamiento suficiente. Antes de incluir un nuevo centro, la implementación de las pautas de buenas prácticas clínicas, una infraestructura de investigación clínica y la capacitación del personal del estudio deben ser satisfactorias y se habrá realizado una prueba piloto en cada sitio para demostrar la viabilidad. Los investigadores tienen la intención de reclutar participantes de la unidad académica ambulatoria especializada en psiquiatría infantil y adolescente (CAP) y la clínica comunitaria ambulatoria juvenil (YC) en la ciudad universitaria de Umeå (población 89 000), CAP y YC en Skellefteå (población 36 000) y CAP en Örnsköldsvik (33 000 habitantes). La unidad CAP en Sundsvall (población 55 000) también está preparada para la participación, este centro se activará solo si es necesario para mantener el ritmo de reclutamiento. Dependiendo de la tasa general de reclutamiento y la factibilidad de implementación del protocolo de estudio en los diferentes sitios, se puede omitir uno o varios de los sitios.

Los adolescentes y adultos jóvenes (15-22 años de edad) con depresión serán reclutados para el RCT. En este estudio, la depresión se define como tener un diagnóstico de trastorno depresivo mayor (MDD) o trastorno depresivo persistente (PDD) de acuerdo con el DSM 5 (distimia en el DSM-IV) o una calificación de depresión del médico > 40 utilizando la Escala de calificación de depresión infantil - Revisada ( CDRS-R). El reclutamiento se realiza a través de tres vías posibles: 1) en el momento de una derivación entrante, 2) por personal clínico que recluta participantes potenciales en su primera visita clínica, de aquellos en lista de espera para tratamiento o durante el tratamiento estándar en curso y 3) por los participantes que respondieron a los volantes colocados en las salas de espera locales y en la clínica de salud para estudiantes de la Universidad de Umeå.

Aquellos que muestren interés en participar en el estudio después de haber recibido información introductoria, recibirán información más detallada por teléfono. En ese momento también se realizará la evaluación inicial de elegibilidad. Luego se realiza una evaluación adicional de elegibilidad en línea y en persona (consulte los criterios de inclusión y exclusión). La decisión de incluir a un participante en el estudio la tomará un médico del estudio sobre la base de los criterios de elegibilidad y la decisión final en caso de incertidumbre la tomará el IP.

Antes de la inclusión final, los participantes darán su consentimiento informado por escrito. Además, los padres/tutores legales proporcionarán un consentimiento informado por escrito para los participantes menores de 18 años. La participación en el estudio es voluntaria y puede ser cancelada por el participante en cualquier momento.

Un psiquiatra infantil ofrecerá apoyo a los participantes asignados al azar a TARA que estén tomando medicación antidepresiva y mantengan los síntomas depresivos para que suspendan su medicación durante un período de 2 a 4 semanas y comiencen TARA como un tratamiento independiente. Aquellos que prefieran continuar con su medicación antidepresiva y aquellos que requieran regímenes de reducción gradual más extensos seguirán incluidos en el estudio, ingresarán al tratamiento según lo asignado y serán analizados de acuerdo con el diseño de intención de tratar.

Todos los ST se llevarán a cabo en las unidades CAP y YC locales y/o se entregarán en línea. Cualquier empeoramiento de los síntomas durante el ST será manejado por la clínica de acuerdo con sus procedimientos estándar. TARA se entregará como una intervención grupal en línea y las rutinas para manejar el aumento potencial de los síntomas de depresión durante TARA se explican en detalle en el protocolo del estudio.

Procedimiento de evaluación

Al inicio del estudio, antes de la inclusión, se completa el autoinforme de antecedentes sociodemográficos, apoyo social, síntomas disociativos y eventos adversos en la infancia.

Después de la inclusión y antes de la aleatorización (T0), a los 3 meses (T1), a los 6 meses (T2) y a los 2 años (T3) desde T0 se completan cuestionarios de autoinforme adicionales; para obtener detalles, consulte las medidas de resultado. La calificación clínica de la gravedad de los síntomas de depresión y el nivel global de funcionamiento se lleva a cabo en T0 y T1. Se recolectan muestras de sangre y cabello y se mide la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en T0 y T1.

Para un subgrupo de participantes seleccionados al azar de ambos brazos del estudio en las poblaciones de YC/CAP de Umeå, también se llevará a cabo una acelerometría de 2 a 3 semanas en T0, 6 semanas después del estudio (T0,5) y en T1. La adquisición de datos de resonancia magnética se realizará en T0 y T1 en aproximadamente n = 22 participantes seleccionados al azar de cada brazo de estudio de las poblaciones de Umeå YC/CAP. La adquisición de datos de resonancia magnética no comenzará al comienzo del estudio, sino que se iniciará en un momento posterior.

Los participantes de TARA proporcionarán una breve autoevaluación y evaluación de la sesión al comienzo y al final de cada sesión. Además, para evaluar los efectos de mediación de la regulación de las emociones, el sueño y la flexibilidad psicológica, se administrarán tres escalas de autoinforme a la mitad del tratamiento con TARA.

Los participantes que no se presenten a la recolección de datos serán recordados por el equipo de investigación a través de correo electrónico y/o contacto telefónico.

Aleatorización

Cuando 6 participantes elegibles hayan sido reclutados en un sitio de estudio, todos estos participantes se someterán a evaluaciones T0 dentro de un período de 2 semanas. A continuación, los participantes serán asignados al azar como grupo a uno de los dos brazos del estudio en una proporción de asignación de 1:1, mediante una secuencia de asignación generada por computadora usando bloques permutados y estratificación por centro. Los tamaños de los bloques variarán aleatoriamente entre 2 y 4 y el primer valor de la lista de aleatorización de cada centro se descartará al azar con un 50 % de probabilidad para reducir el riesgo de romper el ocultamiento de la asignación. La aleatorización continuará hasta que se alcance n=67 en cada brazo. Los códigos se utilizarán para aumentar la confidencialidad de la información y el anonimato de los participantes. La asignación del tratamiento se realizará sobre la base de estos códigos, por un equipo diferente en el centro de investigación clínica (CRC) de la Universidad de Umeå. El CRC no dará a conocer los resultados de la aleatorización hasta que los participantes hayan sido reclutados para el ensayo y se hayan completado todas las evaluaciones iniciales y T0. Por lo tanto, el proceso será independiente del proceso de inscripción de pacientes en las clínicas. Los participantes, los facilitadores de TARA y el personal de tratamiento estándar no pueden cegarse a la asignación del tratamiento, pero los evaluadores de resultados clínicos y los analistas estadísticos sí lo estarán.

Análisis

Los datos de los grupos piloto en cada sitio se analizarán y presentarán por separado.

Para el RCT, los análisis se realizarán después de que el último participante haya salido y se haya completado la recopilación de datos en T2. No se realizarán análisis intermedios. Las estadísticas descriptivas se informarán utilizando medidas estándar y las características iniciales de los participantes incluidos se informarán por grupo de aleatorización en una tabla de referencia.

Todos los participantes asignados al azar se incluirán en el análisis principal que se realizará según la intención de tratar. El resultado primario RADS-2 total raw-score a los 3 meses de seguimiento (T1) tiene como objetivo investigar las diferencias entre los dos brazos de tratamiento en la reducción de los síntomas depresivos y se analizará utilizando un modelo de efectos mixtos para tener en cuenta el agrupamiento causado por la anidación parcial. . El modelo principal de efectos mixtos incluirá efectos fijos para la asignación del tratamiento, puntuación RADS-2 en T0, grupo de edad (dicotómico, 15-17 y 18-22 años), lugar de estudio y sexo. El efecto de agrupación se modelará utilizando una intersección aleatoria para cada grupo de intervención.

Se concluirá la superioridad si los intervalos de confianza del 95 % no se superponen entre los dos brazos del estudio. Además, un margen de no inferioridad se define como una diferencia de puntuación bruta total de RADS-2 de 8 puntos. Los investigadores consideran que esta es la diferencia clínicamente aceptable máxima a la luz de los otros beneficios potenciales de TARA. Si no se demuestra la superioridad, se realizarán análisis específicos adicionales de equivalencia y no inferioridad. Dado que los participantes que se retiran o abandonan tienden a tener una falta de respuesta, es probable que el uso del conjunto de análisis completo esté sesgado hacia la demostración de no inferioridad. Por lo tanto, en este análisis se utilizará una población por protocolo (definida en el protocolo del estudio). Además, para evitar sacar conclusiones sesgadas basadas en la población por protocolo, el análisis también se realizará sobre la población por intención de tratar y se concluirá la no inferioridad si los análisis alcanzan resultados similares.

Los participantes que no se presenten a la evaluación T0 no serán aleatorizados y se considerarán abandonos externos. Los participantes que completen la evaluación T0 y abandonen antes de la aleatorización también se considerarán abandonos externos. Los participantes que se asignan al azar pero no se presentan al tratamiento o se presentan pero no completan el tratamiento asignado se considerarán abandonos internos y se incluirán en el análisis. Se contactará a todos los participantes perdidos durante el seguimiento y se les preguntará sobre el motivo del abandono. Esto permitirá una comparación entre los brazos del estudio con respecto a las razones del abandono y un examen de las posibles fuentes de sesgo en la deserción.

Se realizarán análisis de sensibilidad adicionales en el resultado primario para probar la solidez de los hallazgos.

Las variables de resultado secundarias se analizarán utilizando modelos de efectos mixtos similares a los del resultado primario y ajustando el valor T0 para cada resultado respectivo. El punto de tiempo (T0, T1, T2) y la interacción de asignación por tiempo se incluirán como efectos fijos en estos modelos.

Plan de tiempo

Ha comenzado el reclutamiento para el RCT. Se estima que la recopilación final de datos en T2 se completará en 2025.