TARAn kliininen tehokkuus verrattuna masennusta sairastavien nuorten ja nuorten aikuisten tavanomaiseen hoitoon (TARA)

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on tutkia TARAn kliinistä tehokkuutta nuorten ja nuorten aikuisten masennuksen hoidossa käyttämällä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT) ja aktiivista kontrolliryhmää, joka perustuu lasten masennuksen standardihoitoon (ST) ja nuorten psykiatria (CAP) ja nuorisoklinikat (YC). Toissijaisia ​​tavoitteita ovat: 1. Tunnistaa parantuneen tunnesäätelyn, unen ja psykologisen joustavuuden mahdolliset välittävät vaikutukset TARA:n hoitovaikutukseen, 2. Tutkia molempien hoitoryhmien vaikutuksia masennuksen bioindikaattoreihin, 3. Lisää ymmärrystä subjektiivisesta kokemuksia masennuksen alkamisesta ja missä määrin hoidot käsittelivät masennuksen puhkeamista ja säilymistä edistävän vaikutuksen.

Tutkimus on suunniteltu osittain sisäkkäiseksi monikeskukseksi rinnakkaisryhmän RCT:ksi, jossa on kaksi hoitohaaraa: 1) TARA ja 2) ST, mukaan lukien mutta ei rajoittuen masennuslääkkeet, kuten selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja kognitiivinen käyttäytymisterapia. Osallistujat satunnaistetaan toiseen kahdesta hoitoryhmästä, jotka molemmat toimitetaan paikallisen CAP- ja YC-yksikön kautta, jossa osallistujat joko ohjataan, jonotetaan tai hoidetaan. Tutkimus suunnitellaan Standard Protocol Items: Recommendations for Intervention Trials (SPIRIT) -standardin mukaisesti, ja se analysoidaan ja raportoidaan konsolidoitujen raportointikokeiden standardien (CONSORT) suositusten mukaisesti.

Osallistujat ja menettelytavat

Rekrytointi, hoito ja tiedonkeruu toteutetaan kolmessa Pohjois-Ruotsin kaupungissa, joissa kussakin on 1-2 keskusta. Useita keskuksia otetaan asteittain mukaan RCT:hen, kunnes riittävä rekrytointikapasiteetti on saavutettu. Ennen uuden keskuksen sisällyttämistä Good Clinical Practice -oppaan linjausten toimeenpanon, kliinisen tutkimusinfrastruktuurin ja tutkimushenkilöstön koulutuksen tulee olla tyydyttävää, ja jokaisessa toimipisteessä on suoritettu pilottikoe toteutettavuuden osoittamiseksi. Tutkijat aikovat rekrytoida osallistujia yliopistokaupungissa Uumajassa sijaitsevasta lasten- ja nuortenpsykiatrian (CAP) erikoistuneesta poliklinikasta ja nuorisopoliklinikasta (89 000 asukasta), Skellefteån CAP:sta ja YC:stä (36 000 asukasta) ja YMP Örnsköldsvikissä (33 000 asukasta). Myös Sundsvallin CAP-yksikkö (55 000 asukasta) on valmis osallistumaan, tämä keskus aktivoidaan vain tarvittaessa rekrytointivauhdin ylläpitämiseksi. Riippuen yleisestä rekrytointiasteesta ja tutkimusprotokollan toteuttamismahdollisuuksista eri kohteissa, yksi tai useampi kohteista voidaan jättää pois.

Nuoret ja nuoret aikuiset (15–22-vuotiaat), joilla on masennus, rekrytoidaan RCT:hen. Tässä tutkimuksessa masennuksella määritellään vakava masennushäiriö (MDD) tai jatkuva masennushäiriö (PDD) DSM 5:n (dystymia DSM-IV:ssä) diagnoosiksi tai lääkärin masennuksen luokitus >40 käyttämällä Children's Depression Rating Scalea - tarkistettu ( CDRS-R). Rekrytointi tapahtuu kolmella mahdollisella tavalla: 1) saapuvan lähetteen yhteydessä, 2) kliinisen henkilöstön toimesta, joka rekrytoi mahdollisia osallistujia ensimmäisellä kliinisellä käynnillään, hoitoon jonotetuista henkilöistä tai jatkuvan normaalihoidon aikana ja 3) osallistujat vastasivat Uumajan yliopiston paikallisiin odotushuoneisiin ja opiskelijoiden terveyskeskukseen postitettuihin lehtisiin.

Niille, jotka ovat kiinnostuneita osallistumaan tutkimukseen johdantotietojen saatuaan, tiedotetaan tarkemmin puhelimitse. Samalla suoritetaan myös alustava kelpoisuusarviointi. Lisäkelpoisuusselvitykset suoritetaan sitten verkossa ja henkilökohtaisesti (katso mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit). Päätöksen osallistujan ottamisesta tutkimukseen tekee tutkimuskliinikko kelpoisuuskriteerien perusteella ja lopullisen päätöksen epävarmuuden sattuessa PI.

Ennen lopullista osallistumista osallistujien on annettava kirjallinen tietoinen suostumus. Lisäksi vanhemmat/lailliset huoltajat antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen alle 18-vuotiaille osallistujille. Opintoihin osallistuminen on vapaaehtoista ja osallistuja voi perua sen milloin tahansa.

TARAan satunnaistetuille osallistujille, jotka käyttävät masennuslääkitystä ja joilla on säilyviä masennusoireita, tarjotaan lastenpsykiatrin tukea lääkityksen keskeyttämisessä 2–4 viikon kuluessa ja TARAn aloittamisessa erillisenä hoitona. Ne, jotka haluavat jatkaa masennuslääkitystään, ja ne, jotka tarvitsevat laajempaa kapenevaa hoitoa, otetaan edelleen mukaan tutkimukseen, tulevat hoitoon määrätyllä tavalla ja analysoidaan hoitosuunnitelman mukaan.

Kaikki ST tapahtuvat paikallisissa CAP- ja YC-yksiköissä ja/tai toimitetaan verkossa. Oireiden paheneminen ST:n aikana hoidetaan klinikalla omien standardimenettelyjensä mukaisesti. TARA toimitetaan online-ryhmäinterventioon ja rutiinit mahdollisen masennuksen oireiden lisääntymisen käsittelemiseksi TARAn aikana selitetään yksityiskohtaisesti tutkimusprotokollassa.

Arviointimenettely

Lähtötilanteessa, ennen sisällyttämistä, itseraportti sosiodemografisesta taustasta, sosiaalisesta tuesta, dissosiatiivisista oireista ja haitallisista lapsuuden tapahtumista valmistuu.

Sisällyttämisen jälkeen ja ennen satunnaistamista (T0), 3 kuukauden kohdalla (T1), 6 kuukauden kuluttua (T2) ja 2 vuoden kuluttua (T3) T0:sta täytetään lisää itseraportointikyselyitä, katso lisätietoja tulosmittauksista. Kliinikon arvio masennuksen oireiden vakavuuden ja globaalin toimintatason suhteen suoritetaan arvoilla T0 ja T1. Veri- ja hiusnäytteet kerätään ja sykkeen vaihtelu (HRV) mitataan T0:ssa ja T1:ssä.

Alaryhmälle satunnaisesti valituista osallistujista molemmista tutkimusryhmistä Uumajan YC/CAP-populaatioissa 2-3 viikon kiihtyvyysmittaus suoritetaan myös T0:ssa, 6 viikkoa tutkimuksesta (T0,5) ja T1:ssä. MRI-tietojen keruu suoritetaan T0:ssa ja T1:ssä noin n=22 satunnaisesti valitulle osallistujalle kustakin Uumajan YC/CAP-populaatioista. MRI-tietojen keruuta ei aloiteta tutkimuksen alussa, vaan se aloitetaan myöhemmin.

TARA-osallistujat antavat lyhyen itsearvioinnin ja istuntoarvioinnin jokaisen istunnon alussa ja lopussa. Lisäksi tunteiden säätelyn, unen ja psykologisen joustavuuden välitysvaikutusten arvioimiseksi TARA-hoidon puolivälissä annetaan kolme itseraportointiasteikkoa.

Osallistujia, jotka eivät ilmesty tiedonkeruulle, tutkimusryhmä muistuttaa sähköpostitse ja/tai puhelimitse.

Satunnaistaminen

Kun tutkimuspaikkaan on rekrytoitu kuusi kelvollista osallistujaa, nämä osallistujat kaikki käyvät läpi T0-arvioinnin 2 viikon kuluessa. Seuraavaksi osallistujat satunnaistetaan ryhmänä toiseen kahdesta tutkimushaarasta allokaatiosuhteessa 1:1 tietokoneella luodulla allokointisekvenssillä käyttämällä permutoituja lohkoja ja kerrostusta keskustasta. Lohkojen koot vaihtelevat satunnaisesti 2:n ja 4:n välillä, ja satunnaistusluettelon ensimmäinen arvo kussakin keskustassa hylätään satunnaisesti 50 %:n todennäköisyydellä allokoinnin salauksen rikkomisen riskin vähentämiseksi. Satunnaistamista jatketaan, kunnes n=67 on saavutettu kummassakin käsivarressa. Koodeja käytetään tietojen luottamuksellisuuden ja osallistujien anonymiteetin lisäämiseen. Hoidon allokoinnin suorittaa näiden koodien perusteella eri tiimi Uumajan yliopiston kliinisen tutkimuskeskuksen (CRC) toimesta. CRC ei julkaise satunnaistuksen tuloksia ennen kuin osallistujat on värvätty tutkimukseen ja kaikki perus- ja T0-arvioinnit on suoritettu. Prosessi on näin ollen erillinen potilaan rekisteröintiprosessista klinikoilla. Osallistujat, TARA-fasilitaattorit ja vakiohoitohenkilöstö eivät voi olla sokeita hoidon jakamisesta, mutta kliiniset tulosarvioijat ja tilastoanalyytikot ovat sokeita.

Analyysi

Kunkin kohteen pilottiryhmien tiedot analysoidaan ja esitetään erikseen.

RCT:tä varten analyysit suoritetaan, kun viimeinen osallistuja on poissa ja tiedonkeruu T2:ssa on valmis. Välianalyysejä ei tehdä. Kuvaavat tilastot raportoidaan standardimittauksilla ja mukana olevien osallistujien perusominaisuudet raportoidaan satunnaistusryhmäkohtaisesti perustaulukossa.

Kaikki satunnaistetut osallistujat otetaan mukaan pääanalyysiin, joka suoritetaan hoitoaikeen mukaan. Ensisijainen tulos RADS-2-kokonaisraaka-pistemäärä 3 kuukauden seurannassa (T1) pyrkii tutkimaan eroja kahden hoitohaaran välillä masennusoireiden vähentämisessä, ja se analysoidaan käyttämällä sekavaikutusmallinnusta osittaisen sisäkkäisyyden aiheuttaman klusteroitumisen huomioon ottamiseksi. . Pääasiallinen sekavaikutusmalli sisältää kiinteät vaikutukset hoidon allokaatiolle, RADS-2-pisteet T0:lla, ikäryhmät (dikotomiset, 15-17 ja 18-22-vuotiaat), tutkimuskohteen ja sukupuolen. Klusterin vaikutus mallinnetaan käyttämällä satunnaista leikkausta kullekin interventioryhmälle.

Paremmuus päätetään, jos 95 %:n luottamusvälit eivät mene päällekkäin kahden tutkimushaaran välillä. Lisäksi ei-alempi marginaali määritellään RADS-2:n 8 pisteen kokonaisraakapisteeroksi. Tutkijat pitävät tätä suurinta kliinisesti hyväksyttävänä erona TARAn muiden mahdollisten hyötyjen valossa. Jos paremmuutta ei osoiteta, suoritetaan erityisiä ylimääräisiä vastaavuus- ja ei-alempiarvoisuusanalyysejä. Koska osallistujilla, jotka vetäytyvät tai keskeyttävät, voi olla taipumus puuttua vastaus, koko analyysisarjan käyttäminen on todennäköisesti puolueellinen osoittamaan, että he eivät ole huonompia. Siksi tässä analyysissä käytetään protokollakohtaista populaatiota (määritelty tutkimusprotokollassa). Lisäksi, jotta vältytään tekemästä puolueellisia johtopäätöksiä protokollakohtaisten populaatioiden perusteella, analyysi tehdään myös populaation hoitoaikomuksesta ja ei-alempiarvoisuus päätetään, jos analyysit päätyvät samanlaisiin tuloksiin.

Osallistujia, jotka eivät ilmesty T0-arviointiin, ei satunnaisteta ja heidät katsotaan ulkopuoliseksi keskeyttäneiksi. Osallistujat, jotka suorittavat T0-arvioinnin ja keskeyttävät ennen satunnaistamista, katsotaan myös ulkopuolisille keskeyttäneille. Osallistujat, jotka on satunnaistettu, mutta eivät ilmesty hoitoon tai saapuvat, mutta eivät suorita määrättyä hoitoa, katsotaan sisäisiksi keskeyttäneiksi ja otetaan mukaan analyysiin. Kaikkiin seurantaan jääneisiin osallistujiin otetaan yhteyttä ja kysytään keskeyttämisen syytä. Tämä mahdollistaa tutkimusryhmien välisen vertailun keskeyttämisen syistä ja mahdollisten harhautumisen lähteiden tarkastelun.

Ensisijaiselle tulokselle tehdään lisäherkkyysanalyysejä löydösten luotettavuuden testaamiseksi.

Toissijaiset tulosmuuttujat analysoidaan käyttämällä samanlaisia ​​sekavaikutusmalleja kuin ensisijaisen tuloksen osalta ja mukauttamalla kunkin tuloksen T0-arvoa. Aikapiste (T0, T1, T2) ja allokaatio aikavuorovaikutuksen mukaan sisällytetään näihin malleihin kiinteinä efekteinä.

Aika suunnitelma

RCT:n rekrytointi on alkanut. Lopullisen tiedonkeruun T2:ssa arvioidaan valmistuvan vuonna 2025.