A TARA klinikai hatékonysága a depresszióban szenvedő serdülők és fiatal felnőttek standard kezeléséhez képest (TARA)

A tanulmány elsődleges célja a TARA klinikai hatékonyságának vizsgálata serdülők és fiatal felnőttek depressziójának kezelésében randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) elrendezésével, aktív kontrollcsoporttal, amely a gyermekek depressziójának standard kezelésén (ST) alapul. valamint serdülőpszichiátriai (CAP) és ifjúsági klinikák (YC). Másodlagos célok: 1. a jobb érzelemszabályozás, alvás és pszichológiai rugalmasság lehetséges közvetítő hatásainak azonosítása a TARA kezelési hatására, 2. A két kezelési ág hatásának vizsgálata a depresszió bioindikátoraira, 3. A szubjektív megértésének növelése. a depresszió kialakulásának tapasztalatai, és hogy a kezelések milyen mértékben foglalkoztak azzal, amiről úgy gondolják, hogy elősegíti a depresszió kialakulását és fennmaradását.

A vizsgálatot részben egymásba ágyazott, többközpontú párhuzamos csoportos RCT-nek tervezték, két kezelési ággal: 1) TARA és 2) ST, beleértve, de nem kizárólagosan az antidepresszív gyógyszereket, például a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókat (SSRI-k) és a kognitív viselkedésterápiát. A résztvevőket véletlenszerűen besorolják a két kezelési kar egyikébe, mindkettőt a helyi CAP és YC egységen keresztül juttatják el, ahol a résztvevőket vagy utalják, várólistára helyezik vagy kezelik. A tanulmányt a Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) című dokumentummal összhangban tervezik, és a jelentéstételi kísérletek konszolidált standardjaiban (CONSORT) foglalt ajánlásoknak megfelelően elemzik és jelentik.

Résztvevők és eljárások

A toborzás, a kezelés és az adatgyűjtés Észak-Svédország három városában történik, mindegyikben 1-2 központtal. Több központot fokozatosan bevonnak az RCT-be, amíg el nem érik a megfelelő munkaerő-toborzási kapacitást. Az új központ beépítése előtt a Helyes Klinikai Gyakorlat-útmutatók végrehajtásának, a klinikai kutatási infrastruktúrának és a tanulmányozó személyzet képzésének kielégítőnek kell lennie, és minden helyszínen kísérleti kísérletet kell végezni a megvalósíthatóság bizonyítására. A nyomozók résztvevőket kívánnak toborozni a gyermek- és serdülőpszichiátriai (CAP) specializált ambuláns akadémiai egységből és a fiatalok ambuláns közösségi klinikájából (YC) Umeå egyetemi városából (89 000 lakos), CAP és YC Skellefteå-ból (36 000 lakos) és a KAP Örnsköldsvikben (33 000 lakos). A sundsvalli CAP egység (55 000 lakos) szintén felkészült a részvételre, ezt a központot csak akkor aktiválják, ha a toborzási ütem fenntartásához szükséges. Az általános toborzási aránytól és a vizsgálati protokoll megvalósításának megvalósíthatóságától függően a különböző helyszíneken egy vagy több helyszín elhagyható.

A depresszióban szenvedő serdülőket és fiatal felnőtteket (15-22 évesek) felveszik az RCT-be. Ebben a vizsgálatban a depressziót úgy definiálják, mint ha a DSM 5 szerint súlyos depressziós rendellenesség (MDD) vagy perzisztáló depressziós rendellenesség (PDD) diagnosztizáltak (dysthymia a DSM-IV-ben), vagy ha a klinikus depressziós besorolása >40 a Children's Depression Rating Scale - Revised CDRS-R). A toborzás három lehetséges úton történik: 1) a beutaló beérkezésekor, 2) a klinikai személyzet, aki potenciális résztvevőket vesz fel az első klinikai látogatás alkalmával, a kezelésre várólistán szereplők közül vagy a folyamatban lévő szokásos kezelés során, és 3) a résztvevők a helyi várótermekben és az Umeå Egyetem hallgatói egészségügyi klinikáján kifüggesztett szórólapokra válaszolva.

Azok, akik a bevezető tájékoztatást követően érdeklődnek a vizsgálatban való részvétel iránt, telefonon kapnak bővebb tájékoztatást. Ekkor kerül sor a jogosultság kezdeti értékelésére is. A további alkalmassági szűréseket ezután online és személyesen végzik el (lásd a felvételi és kizárási kritériumokat). A résztvevő vizsgálatba való bevonására vonatkozó döntést az alkalmassági kritériumok alapján egy vizsgálati klinikus hozza meg, a végső döntést pedig bizonytalanság esetén a PI hozza meg.

A végső felvétel előtt a résztvevőknek írásos beleegyezést kell adniuk. Ezenkívül a szülők/törvényes gyámok írásos beleegyezésüket adják a 18 év alatti résztvevők számára. A tanulásban való részvétel önkéntes, és a résztvevő bármikor lemondhatja.

A TARA-ba véletlenszerűen besorolt, antidepresszáns gyógyszert szedő, fenntartott depressziós tünetekkel rendelkező résztvevők gyermekpszichiáter támogatását kapják, hogy 2-4 héten belül abbahagyják gyógyszeres kezelésüket, és önálló kezelésként kezdjék meg a TARA-t. Azok, akik inkább folytatják az antidepresszáns gyógyszeres kezelést, és azok, akik kiterjedtebb, fokozatosan csökkentő kezelést igényelnek, továbbra is részt vesznek a vizsgálatban, az előirányzott kezelésben részesülnek, és a tervezett kezelési szándéknak megfelelően elemzik őket.

Az összes ST a helyi CAP és YC egységekben történik, és/vagy online leszállítjuk. A tünetek súlyosbodását az ST alatt a klinika kezeli a szokásos eljárásai szerint. A TARA online csoportos beavatkozásként kerül átadásra, és a TARA alatti depressziós tünetek potenciális növekedésének kezelésére szolgáló rutinokat a vizsgálati protokoll részletesen ismerteti.

Értékelési eljárás

Kiinduláskor, a befogadás előtt elkészül a szociodemográfiai háttér, a szociális támogatás, a disszociatív tünetek és a gyermekkori nemkívánatos események önbevallása.

A felvétel után és a randomizálás előtt (T0), 3 hónap múlva (T1), 6 hónap elteltével (T2) és 2 év elteltével (T3) további önbeszámoló kérdőíveket töltenek ki, a részletekért lásd az eredménymutatókat. A klinikusok a depresszió tüneteinek súlyosságát és a működés globális szintjét T0 és T1 értéknél értékelik. Vér- és hajmintákat gyűjtenek, és a szívfrekvencia-variabilitást (HRV) mérik a T0 és T1 időpontokban.

Az Umeå YC/CAP-populációiban mindkét vizsgálati karból véletlenszerűen kiválasztott résztvevők egy alcsoportja esetében 2-3 hetes gyorsulásmérőt is végeznek a vizsgálat 6. hetében (T0,5) és T1-ben. Az MRI adatgyűjtés T0 és T1 időpontban történik körülbelül n=22 véletlenszerűen kiválasztott résztvevőnél az Umeå YC/CAP-populációk mindegyik vizsgálati ágából. Az MRI adatgyűjtés nem a vizsgálat elején kezdődik, hanem egy későbbi időpontban.

A TARA-résztvevők minden foglalkozás elején és végén rövid önértékelést és foglalkozás-értékelést adnak. Ezenkívül az érzelemszabályozás, az alvás és a pszichológiai rugalmasság közvetítő hatásainak értékelésére három önbeszámoló skálát adunk be a TARA-kezelés felénél.

Azokat a résztvevőket, akik nem jelennek meg az adatgyűjtésen, a kutatócsoport e-mailben és/vagy telefonon értesíti.

Randomizálás

Ha egy vizsgálati helyszínen 6 jogosult résztvevőt toboroznak, ezek a résztvevők 2 héten belül mindegyiken átesnek T0 értékelésen. Ezután a résztvevőket egy csoportként véletlenszerűen besorolják a két vizsgálati kar egyikébe 1:1 elosztási arányban, számítógép által generált allokációs szekvenciával, permutált blokkokat és rétegezést használva a központhoz. A blokkméretek véletlenszerűen 2 és 4 között változnak, és a véletlenszerűsítési lista első értékét minden központban véletlenszerűen el kell dobni 50%-os valószínűséggel, hogy csökkentsék a kiosztási rejtettség feltörésének kockázatát. A véletlenszerűsítés addig folytatódik, amíg el nem éri az n=67-et mindegyik karban. A kódokat az információk bizalmasságának és a résztvevők anonimitásának növelésére használják majd. A kezelés kiosztását e kódok alapján az Umeå Egyetem klinikai kutatóközpontjának (CRC) egy másik csapata végzi. A CRC mindaddig nem teszi közzé a randomizációs eredményeket, amíg a résztvevőket be nem vonják a vizsgálatba, és az összes kiindulási és T0 értékelést el nem végezték. A folyamat így elkülönül a betegek klinikai felvételi folyamatától. A résztvevők, a TARA-facilitátorok és a szokásos kezelőszemélyzet nem lehet vak a kezelés elosztása tekintetében, de a klinikai eredményeket értékelők és a statisztikai elemzők vakok lesznek.

Elemzés

Az egyes helyszíneken működő kísérleti csoportok adatait külön elemzik és bemutatják.

Az RCT esetében az elemzésekre az utolsó résztvevő távozása után kerül sor, és az adatgyűjtés a T2-nél befejeződött. Nem készülnek közbenső elemzések. A leíró statisztikákat szabványos mérőszámok segítségével jelentik, és a bevont résztvevők kiindulási jellemzőit randomizációs csoportonként egy alaptáblázatban jelentik.

Minden randomizált résztvevő bekerül a fő elemzésbe, amelyet a kezelési szándéknak megfelelően végeznek el. Az elsődleges eredmény, a 3 hónapos követés utáni RADS-2 teljes nyers pontszám (T1) célja, hogy megvizsgálja a két kezelési ág közötti különbségeket a depressziós tünetek csökkentésében, és vegyes hatások modellezésével elemezzük, hogy figyelembe vegyék a részleges egymásba ágyazás okozta klaszterezést. . A fő vegyes hatású modell a kezelés elosztására vonatkozó rögzített hatásokat, a RADS-2 pontszámot T0-nál, a korcsoportot (dichotóm, 15-17 és 18-22 évesek), a vizsgálati helyet és a nemet tartalmazza. A klaszterezési hatást véletlenszerű metszéssel modellezik minden egyes beavatkozási csoportra.

A felülmúlásra akkor kerül sor, ha a 95%-os konfidencia intervallumok nem fedik át a két vizsgálati ágat. Ezenkívül a nem alsóbbrendűségi különbözet ​​a RADS-2 teljes nyers pontszámának 8 pontos különbségeként definiálható. A vizsgálók szerint ez a maximális klinikailag elfogadható különbség a TARA egyéb lehetséges előnyei fényében. Ha a felsőbbrendűséget nem bizonyítják, további specifikus ekvivalencia- és nem alsóbbrendűségi elemzéseket kell végezni. Mivel a kivonuló vagy lemorzsolódó résztvevők általában nem reagálnak, a teljes elemzési halmaz használata valószínűleg elfogult a nem alsóbbrendűség bizonyítása felé. Ezért ebben az elemzésben egy protokollonkénti populációt (a vizsgálati protokollban meghatározott) használunk. Ezen túlmenően, a protokollonkénti populáció alapján elfogult következtetések levonásának elkerülése érdekében az elemzést a populáció kezelésének szándékára is elvégezzük, és a nem inferioritást is levonjuk, ha az elemzések hasonló eredményre jutnak.

Azok a résztvevők, akik nem jelennek meg a T0 értékelésen, nem kerülnek véletlenszerű besorolásba, és külső lemorzsolódásnak minősülnek. Azok a résztvevők, akik kitöltik a T0-értékelést és a véletlenszerű besorolás előtt lemorzsolódnak, szintén külső lemorzsolódásnak minősülnek. Azok a résztvevők, akiket randomizáltak, de nem jelennek meg a kezelésen, vagy megjelennek, de nem fejezik be a kijelölt kezelést, belső lemorzsolódásnak minősülnek, és bekerülnek az elemzésbe. Minden résztvevővel felvesszük a kapcsolatot, és megkérdezzük a lemorzsolódás okát. Ez lehetővé teszi a vizsgálati ágak összehasonlítását a lemorzsolódás okait illetően, valamint a lemorzsolódás lehetséges okainak vizsgálatát.

További érzékenységi elemzéseket végeznek az elsődleges eredményeken, hogy teszteljék a megállapítások megbízhatóságát.

A másodlagos kimeneti változókat az elsődleges kimenetelhez hasonló vegyes hatású modellek alkalmazásával elemezzük, és minden egyes kimenetnél a T0-értékhez igazítjuk. Az időpont (T0, T1, T2) és az időinterakciók szerinti elosztás fix hatásként szerepel ezekben a modellekben.

Időbeosztás

Megkezdődött a toborzás az RCT-hez. A végső adatgyűjtés a T2-nél a becslések szerint 2025-ben fejeződik be.