Eficacia de la globulina antitimocítica en dosis única en la modulación de los linfocitos T en el trasplante renal

El trasplante de riñón es uno de los mayores avances de la medicina en los últimos 60 años. Actualmente, se considera el mejor tratamiento para la enfermedad renal crónica terminal a medio y largo plazo, y el menos costoso. Para obtener estos resultados exitosos, la respuesta inmune al injerto debe ser controlada y monitoreada adecuadamente desde su implantación. Los linfocitos T y B son cruciales en la respuesta aloinmune al mediar los rechazos celulares y mediados por anticuerpos, respectivamente, y junto con los anticuerpos anti-HLA son los principales efectores de los rechazos agudos y crónicos.

La globulina antitimocito (ATG) tiene un papel clave en los regímenes de inducción inmunosupresores utilizados en los trasplantes de riñón, así como en el tratamiento de los rechazos agudos. Es una solución purificada que contiene una variedad de inmunoglobulinas específicas de células T, incluidas CD2, CD3, CD4, CD8, CD11a, CD18, CD25, HLA-DR y HLA clase I (antígeno leucocitario humano). Esta solución se produce inmunizando conejos con timocitos humanos. El uso de estos agentes es particularmente importante para inducir a los pacientes más predispuestos a los efectos nefrotóxicos de los inhibidores de la calcineurina (IC), lo que permite la introducción tardía de los IC. La inducción con anticuerpos también es de gran valor en pacientes con mayor riesgo inmunológico, como los receptores pediátricos, afrodescendientes, retrasplantados y previamente sensibilizados a antígenos HLA.

Los anticuerpos policlonales tienen beneficios definidos en el trasplante renal, pero su uso se asocia con complicaciones hematológicas, infecciosas y neoplásicas. El uso de dosis reducidas de ATG ha sido objeto de estudios recientes, pero aún con resultados no concluyentes.

El concepto de monitorear las células T en pacientes que reciben ATG se propuso por primera vez en 1975 para mejorar la eficacia en la prevención del rechazo agudo y evitar la inmunosupresión excesiva. El régimen de dosificación se guía por un recuento diario de linfocitos TCD3+ en sangre periférica. El control de la dosis de timoglobulina a través de sus efectos biológicos sobre las células T es un método racional y seguro para titular la dosis de ese anticuerpo. De esta manera, es posible reducir la cantidad total de medicamento administrado al paciente y, en consecuencia, reducir las complicaciones indeseables, así como el costo del tratamiento, ojalá sin perder efecto sobre el beneficio de la inmunosupresión.

Se observó una reducción del 60 % en la dosis total de ATG y una reducción del 58 % en el costo de la terapia en pacientes que fueron monitoreados usando recuentos de células TCD3+. Actualmente, la dosis total habitual de ATG para inducción en pacientes trasplantados renales es de 6 mg/kg, repartidos en 4 tomas, que pueden administrarse desde el día cero hasta el día 14 (máximo) del trasplante. Sin embargo, la dosis ideal y la duración de la terapia aún son objeto de investigación, con protocolos entre centros que varían desde dosis totales de 3 a 6 mg/kg, fraccionadas o únicas, para intentar lograr la dosis más baja con menos efectos indeseables, y con reducción de la duración de la estancia hospitalaria. Se evaluó con éxito el uso de ATG en dosis única de 3 mg/kg para riesgos de infección y rechazo en pacientes con bajo riesgo inmunológico.

Considerando que los efectos adversos asociados al uso de ATG son relevantes en el contexto clínico del trasplante renal, es deseable el uso de una dosis menor, manteniendo su efecto inmunomodulador, con un perfil más seguro.

El estudio evalúa la eficacia y seguridad de una dosis única de 3 mg/kg de ATG para pacientes con riesgo inmunológico bajo y estándar, con monitorización de linfocitos TCD3+, para evaluar la eficacia clínica y la modulación de la respuesta de las células T.