Efficacia della globulina anti-timocita a dose singola nella modulazione dei linfociti T nel trapianto di rene

Il trapianto di rene è uno dei maggiori progressi della medicina negli ultimi 60 anni. Attualmente, è considerato il miglior trattamento per la malattia renale cronica terminale a medio e lungo termine, e il meno costoso. Per ottenere questi risultati positivi, la risposta immunitaria all'innesto deve essere adeguatamente controllata e monitorata sin dal suo impianto. I linfociti T e B sono cruciali nella risposta alloimmune mediando rispettivamente il rigetto cellulare e anticorpo-mediato, e insieme agli anticorpi anti-HLA sono i principali effettori del rigetto acuto e cronico.

La globulina antitimocitaria (ATG) ha un ruolo chiave nei regimi di induzione immunosoppressiva utilizzati nei trapianti di rene e nel trattamento dei rigetti acuti. È una soluzione purificata che contiene una varietà di immunoglobuline specifiche delle cellule T, tra cui CD2, CD3, CD4, CD8, CD11a, CD18, CD25, HLA-DR e HLA di classe I (antigene leucocitario umano). Questa soluzione è prodotta immunizzando conigli con timociti umani. L'uso di questi agenti è particolarmente importante nell'indurre i pazienti più predisposti agli effetti nefrotossici degli inibitori della calcineurina (IC), consentendo l'introduzione ritardata dell'IC. L'induzione con anticorpi è anche di grande valore nei pazienti con un rischio immunologico più elevato, come i pazienti pediatrici, afro-discendenti, ritrapiantati e precedentemente sensibilizzati agli antigeni HLA.

Gli anticorpi policlonali hanno indubbi benefici nel trapianto di rene, ma il loro uso è associato a complicanze ematologiche, infettive e neoplastiche. L'uso di dosi ridotte di ATG è stato oggetto di recenti studi, ma ancora con risultati non conclusivi.

Il concetto di monitoraggio delle cellule T nei pazienti trattati con ATG è stato proposto per la prima volta nel 1975 per migliorare l'efficacia nella prevenzione del rigetto acuto ed evitare un'eccessiva immunosoppressione. Il regime posologico è guidato da un conteggio giornaliero dei linfociti TCD3+ del sangue periferico. Il monitoraggio della dose di timoglobulina attraverso i suoi effetti biologici sulle cellule T è un metodo razionale e sicuro per titolare la dose di quell'anticorpo. In questo modo è possibile ridurre la quantità totale di farmaco somministrato al paziente e, di conseguenza, ridurre le complicanze indesiderate, nonché il costo del trattamento, possibilmente senza perdere l'effetto sul beneficio dell'immunosoppressione.

Una riduzione del 60% della dose totale di ATG e una riduzione del 58% del costo della terapia è stata osservata nei pazienti monitorati utilizzando la conta delle cellule TCD3+. Attualmente, la dose totale abituale di ATG per l'induzione nei pazienti sottoposti a trapianto di rene è di 6 mg/kg, suddivisa in 4 dosi, che possono essere somministrate dal giorno zero fino al giorno 14 (massimo) del trapianto. Tuttavia, la dose ideale e la durata della terapia sono ancora oggetto di indagine, con protocolli tra i centri che variano da dosi totali di 3 a 6 mg/kg, frazionate o singole, per tentare di ottenere la dose più bassa con minori effetti indesiderati e con durata ridotta della degenza ospedaliera. L'uso di ATG in una singola dose di 3 mg/kg è stato valutato con successo per i rischi di infezione e rigetto in pazienti con basso rischio immunologico.

Considerando che gli effetti avversi associati all'uso di ATG sono rilevanti nel contesto clinico del trapianto di rene, è auspicabile l'uso di una dose inferiore, mantenendo il suo effetto immunomodulatore, con un profilo più sicuro.

Lo studio valuta l'efficacia e la sicurezza di una singola dose di 3 mg/kg di ATG per pazienti con rischio immunitario basso e standard, con monitoraggio dei linfociti TCD3+, per valutare l'efficacia clinica e la modulazione della risposta delle cellule T.