Técnicas de Tejidos Blandos en el Síndrome Piriforme

El síndrome piriforme es causado por una contracción prolongada o excesiva del músculo piriforme. Debido a la proximidad al nervio ciático, el síndrome del piriforme se asocia con dolor en las nalgas, las caderas y las extremidades inferiores. Yeoman fue el primero en describir el dolor en la distribución ciática del síndrome del piriforme. En la bibliografía se utilizan muchos sinónimos para la afección, como "síndrome de los glúteos profundos" y "síndrome de la salida pélvica". Se ha sugerido que el síndrome del piriforme es responsable del 5-6% de los casos de ciática. En la mayoría de los casos, el síndrome piriforme ocurre en pacientes de mediana edad (edad media 38 años). Se ha informado que la proporción de pacientes femeninos y masculinos con síndrome piriforme es de 6:1.

Tres condiciones específicas pueden contribuir al síndrome piriforme:

1. dolor miofascial referido de puntos gatillo en el músculo piriforme
2. músculos adyacentes, atrapamiento vascular y nervioso por el músculo piriforme en el agujero ciático mayor
3. disfunción de la articulación sacroilíaca. El síndrome de dolor miofascial en el músculo piriforme es bien conocido. Se informa que se observa dolor en los glúteos en el 97,9 % de los casos, dolor (y parestesias) en la espalda, la ingle, el perineo, las nalgas, la cadera, la parte posterior del muslo (81,9 %), la pantorrilla (59 %), el pie, el recto (durante la defecación), y en la zona del cóccix. Se informa que se observa dolor lumbar en el 18,1% de los casos. Se producirá un dolor intenso cuando el paciente se siente o se ponga en cuclillas. Sin embargo, los hallazgos neurológicos verdaderos no suelen estar presentes en el síndrome del piriforme y los déficits sensoriales pueden estar completamente ausentes.

No existe un estándar de oro para diagnosticar el síndrome del piriforme. El examen físico puede revelar varios de los siguientes signos bien descritos:

• El signo piriforme (que se presenta como una rotación externa tónica de la extremidad inferior afectada) se observa en el 38,5 % de los pacientes.
• El signo de Freiberg implica dolor en la rotación interna forzada pasiva de la cadera en posición supina, que se cree que es el resultado del estiramiento pasivo del músculo piriforme y la presión sobre el nervio ciático en el ligamento sacroespinoso. Esta prueba es positiva en el 56,2% de los pacientes.
• El signo de Pace consiste en dolor y debilidad a la abducción y rotación externa resistida del muslo en una posición sentada. Se informa que se produce una prueba positiva en el 46,5% de los pacientes.
• El signo de Lasegue implica dolor en el lado afectado durante la aducción, flexión y rotación interna voluntarias.
• La maniobra de Beatty es una prueba activa que implica la elevación de la pierna flexionada sobre el lado doloroso mientras el paciente se acuesta sobre el lado asintomático. La abducción del muslo para levantar la rodilla de la mesa provoca un dolor profundo en las nalgas en pacientes con músculo piriforme, pero dolor en la espalda y las piernas en aquellos con enfermedad del disco lumbar.
• La prueba de Hughes (rotación isométrica externa de la extremidad inferior afectada después de la rotación interna máxima) también puede ser positiva en el síndrome piriforme.
• Puede haber atrofia glútea. Se informa que se observa sensibilidad sacroilíaca en el 38,5% de los pacientes.

El síndrome piriforme que causa la ciática generalmente responde a tratamientos conservadores, que incluyen fisioterapia, modificación del estilo de vida, agentes farmacológicos (agentes antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares y analgésicos neuropáticos) y psicoterapia. El manejo de fisioterapia para el síndrome piriforme incluye la aplicación de terapia de calor y terapia de ultrasonido junto con el estiramiento del músculo piriforme que muestra un buen efecto en el tratamiento. También los enfoques de terapia manual como la liberación miofascial (MFR), la técnica de energía muscular (MET) y la técnica de liberación activa muestran un efecto beneficioso en el tratamiento de los tejidos blandos. La última opción es la intervención quirúrgica que implica la descompresión endoscópica del nervio ciático.

La técnica de liberación activa (ART) es una terapia manual que se utiliza para recuperar la función de los tejidos blandos y, en muchos aspectos, es similar a las técnicas tradicionales de "clavar y estirar". La técnica funciona en una variedad de músculos, tendones, ligamentos, fascias y tejidos nerviosos. En esta técnica, se aplica una presión profunda sobre el punto sensible en una posición acortada del músculo y luego se le pide al paciente que lo tome activamente en una posición alargada opuesta. Esto romperá las adherencias y restaurará la textura, elasticidad y funciones adecuadas de los tejidos blandos. Hay una variedad de estudios que implican el valor de ART como método de tratamiento para lesiones de tejidos blandos. ART se ha utilizado para tratar el atrapamiento de nervios, la tendinopatía, la distensión muscular, el síndrome de cadera en resorte, la epicondilitis lateral, el rango de movimiento deteriorado, el síndrome de uso excesivo y mejorar el rendimiento y contribuyó a un retorno más rápido a la actividad y a una reducción del tiempo de tratamiento.

La técnica de energía muscular (MET) es un enfoque de tratamiento activo basado en los músculos que implica la contracción voluntaria de los músculos de un sujeto en una dirección controlada con precisión, contra una fuerza contraria proporcionada por el terapeuta. El MET se puede usar para disminuir el dolor, estirar los músculos tensos y la fascia, reducir el tono muscular, mejorar la circulación local, fortalecer la musculatura débil y movilizar las restricciones articulares. El MET se utiliza para lograr la liberación del tono en un músculo antes del estiramiento mediante la introducción de una contracción isométrica en el músculo afectado que produce una relajación posisométrica. La relajación post isométrica (PIR) es un MET que se utiliza para relajar y alargar un músculo hipertónico y acortado. Esta técnica de estiramiento suave se usa típicamente en los músculos posturales. Estos músculos a menudo se acortan y tensan y pueden provocar desequilibrios musculares. Esto puede limitar el rango de movimiento y causar restricciones en las articulaciones.

Los efectos de ART en el glúteo medio para el dolor lumbar crónico y concluyó que ART fue eficaz para reducir el dolor lumbar.

ART para el síndrome ITB y los resultados mostraron que ART disminuye el dolor y mejora la función.

Los efectos de la terapia neuromuscular y ART en la rigidez del piriforme concluyeron que se observó una mejora significativa en la puntuación VAS y ROM en el grupo ART.

Se comparó la eficacia de la ART con la elevación de la pierna doblada con mulligan para la rigidez de los isquiotibiales y se concluyó que la ART fue mejor para mejorar la flexibilidad y el ROM de los isquiotibiales.

Se comparó la relajación post isométrica con el estiramiento en el síndrome del piriforme y se concluyó que el grupo de la técnica PIR mejoró significativamente en todas las medidas de resultado (dolor, ROM).

Los efectos de la técnica PIR sobre la tensión miofascial de la musculatura lumbo-pélvica en pacientes con dolor lumbar crónico concluyeron una marcada mejoría en el dolor y la discapacidad funcional.

Comparó la técnica PIR con técnicas de alta velocidad y baja amplitud y concluyó que ambas técnicas son igualmente efectivas para controlar el dolor lumbar.

Comparó la relajación posisométrica y la inhibición recíproca y concluyó que la relajación posisométrica es más eficaz en el tratamiento del síndrome piriforme que la inhibición recíproca y propuso continuar en el síndrome piriforme crónico.

Actualmente hay poca evidencia de los efectos relativos de la técnica de liberación activa y la relajación post isométrica en el síndrome piriforme. Se ha encontrado que ambas técnicas son efectivas individualmente en diferentes condiciones, pero aún no se ha realizado ninguna investigación sobre la comparación de la técnica de liberación activa con técnicas de energía muscular como PIR en el síndrome piriforme. Los estudios de ART sobre la rigidez de los isquiotibiales muestran efectos inmediatos significativos, pero el estudio se realizó en sujetos sanos. La eficacia del TAR es evidente en otros estudios, pero solo se analizaron los efectos inmediatos. Por lo tanto, falta un seguimiento efectivo a largo plazo en la literatura. Esta investigación actual llenará los vacíos mediante el estudio de los efectos de ART y PIR en el síndrome piriforme crónico y ayudará a los médicos con un enfoque de tratamiento alternativo.