Techniky měkkých tkání u syndromu Piriformis

Piriformis syndrom je způsoben prodlouženou nebo nadměrnou kontrakcí m. piriformis. Vzhledem k těsné blízkosti sedacího nervu je syndrom piriformis spojen s bolestí v hýždích, kyčlích a dolních končetinách. Yeoman byl první, kdo popsal bolest v ischiatické distribuci do piriformis syndromu. V literatuře se pro tento stav používá mnoho synonym, jako je „hluboký gluteální syndrom“ a „syndrom pánevního vývodu“. Bylo navrženo, že syndrom piriformis je zodpovědný za 5-6% případů ischias. Ve většině případů se syndrom piriformis vyskytuje u pacientů středního věku (průměrný věk 38 let). Poměr žen a mužů se syndromem piriformis byl hlášen jako 6:1.

Tři specifické stavy mohou přispět k syndromu piriformis:

1. myofasciální bolest ze spouštěcích bodů v piriformis svalu
2. přilehlé svaly, sevření nervů a cév m. piriformis ve větším sedacím otvoru
3. dysfunkce sakroiliakálního kloubu. Syndrom myofasciální bolesti v piriformis svalu je dobře znám. Bolest hýžďového svalu je hlášena v 97,9 % případů, bolest (a parestézie) v zádech, tříslech, hrázi, hýždě, kyčli, zadní straně stehna (81,9 %), lýtku (59 %), chodidle, konečníku (při defekaci), a v oblasti kostrče. Bolesti v kříži se uvádějí v 18,1 % případů. Intenzivní bolest se objeví, když pacient sedí nebo dřepuje. Nicméně skutečné neurologické nálezy u piriformis syndromu nejsou obvykle přítomny a senzorické deficity mohou zcela chybět.

Neexistuje žádný zlatý standard v diagnostice piriformis syndromu. Fyzikální vyšetření může odhalit několik z následujících dobře popsaných příznaků:

• Znak piriformis (který se projevuje jako tonická zevní rotace postižené dolní končetiny) se uvádí u 38,5 % pacientů.
• Freibergův příznak zahrnuje bolest při pasivní nucené vnitřní rotaci kyčle v poloze na zádech, o níž se předpokládá, že je důsledkem pasivního natažení m. piriformis a tlaku na ischiatický nerv v sakrospinózním vazu. Tento test je pozitivní u 56,2 % pacientů.
• Paceův znak se skládá z bolesti a slabosti při vzdorované abdukci a zevní rotaci stehna v sedě. Pozitivní test se uvádí u 46,5 % pacientů.
• Lasegueův příznak zahrnuje bolest na postižené straně při dobrovolné addukci, flexi a vnitřní rotaci.
• Beattyho manévr je aktivní test, který zahrnuje elevaci flektované nohy na bolestivé straně, zatímco pacient leží na asymptomatické straně. Únos stehna za účelem zvednutí kolena ze stolu vyvolává hlubokou bolest hýždí u pacientů s piriformisovým svalem, ale bolest zad a nohou u pacientů s onemocněním bederní ploténky.
• Hughesův test (externí izometrická rotace postižené dolní končetiny po maximální vnitřní rotaci) může být také pozitivní u syndromu piriformis.
• Může být přítomna gluteální atrofie. Sakroiliakální citlivost se uvádí u 38,5 % pacientů.

Piriformis syndrom způsobující ischias obvykle reaguje na konzervativní léčbu, včetně fyzikální terapie, úpravy životního stylu, farmakologických látek (nesteroidní protizánětlivé látky, myorelaxancia a léky proti neuropatické bolesti) a psychoterapie. Fyzioterapeutický management piriformis syndromu zahrnuje aplikaci tepelné terapie a ultrazvukové terapie ve spojení s protažením piriformisového svalu vykazuje dobrý účinek na léčbu. Také přístupy manuální terapie, jako je myofasciální uvolnění (MFR), technika svalové energie (MET), technika aktivního uvolnění, vykazují příznivý účinek na léčbu měkkých tkání. Poslední možností je chirurgická intervence, která zahrnuje endoskopickou dekompresi sedacího nervu.

Technika aktivního uvolnění (ART) je manuální terapie používaná k obnovení funkce měkkých tkání a v mnoha ohledech podobná tradičním technikám „Pin and stretch“. Tato technika působí na různé svaly, šlachy, vazy, fascie a nervové tkáně. Při této technice je aplikován hluboký tlak na citlivý bod ve zkrácené poloze svalu a poté je pacient požádán, aby jej aktivně zaujal v opačné prodloužené poloze. Tím dojde k porušení adhezí a obnovení správné struktury, elasticity a funkcí měkkých tkání. Existuje celá řada studií, které naznačují hodnotu ART jako léčebné metody pro poranění měkkých tkání. ART se používá k léčbě sevření nervu, tendinopatie, svalového napětí, syndromu trhavého kyčle, laterální epikondylitidy, zhoršeného rozsahu pohybu, syndromu přetížení a zlepšení výkonu a přispělo k rychlejšímu návratu k aktivitě a zkrácení doby léčby.

Technika svalové energie (MET) je aktivní léčebný přístup založený na svalech, který zahrnuje dobrovolnou kontrakci svalu (svalů) subjektu v přesně kontrolovaném směru proti protisíle poskytované terapeutem. MET lze použít ke snížení bolesti, protažení napjatých svalů a fascií, snížení svalového tonusu, zlepšení místního krevního oběhu, posílení slabého svalstva a mobilizace kloubních omezení. MET se používá k dosažení uvolnění tonusu ve svalu před protažením zavedením izometrické kontrakce do postiženého svalu, což vede k post izometrické relaxaci. Post izometrická relaxace (PIR) je MET používaná k relaxaci a prodloužení hypertonického a zkráceného svalu. Tato jemná technika protahování se obvykle používá na posturální svaly. Tyto svaly se často zkrátí a napnou a mohou vést ke svalové dysbalanci. To může omezit rozsah pohybu a způsobit omezení kloubů.

Účinky ART na gluteus medius pro chronickou bolest dolní části zad a došlo k závěru, že ART byla účinná při snižování bolesti dolní části zad.

ART pro syndrom ITB a výsledky ukázaly, že ART snižuje bolest a zlepšuje funkci.

Účinky neuromuskulární terapie a ART na těsnost piriformis a došlo k závěru, že bylo pozorováno významné zlepšení ve skóre VAS a ROM ve skupině ART.

Porovnali jsme účinnost ART s mulliganovým zvedáním ohnutých nohou pro napnutí hamstringů a dospěli k závěru, že ART byla lepší ve zlepšení flexibility a ROM hamstringů.

Srovnali jsme post izometrickou relaxaci s strečinkem u syndromu piriformis a dospěli k závěru, že skupina s technikou PIR se významně zlepšila ve všech výsledných ukazatelích (bolest, ROM).

Účinky techniky PIR na myofasciální těsnost lumbo-pánevního svalstva u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad a závěry o výrazném zlepšení bolesti a funkční neschopnosti.

Porovnali jsme techniku ​​PIR s technikami s vysokou rychlostí a nízkou amplitudou a dospěli k závěru, že obě techniky jsou stejně účinné při zvládání bolesti v kříži.

Porovnali post izometrickou relaxaci a reciproční inhibici a dospěli k závěru, že postizometrická relaxace je účinnější v léčbě syndromu piriformis než reciproční inhibice, a navrhli následovat dále u chronického syndromu piriformis.

V současné době existuje jen málo důkazů o relativních účincích techniky aktivního uvolňování a postizometrické relaxace u syndromu piriformis. Bylo zjištěno, že obě techniky jsou účinné jednotlivě v různých podmínkách, ale dosud nebyl proveden žádný výzkum na srovnání techniky aktivního uvolňování s technikami svalové energie, jako je PIR u syndromu piriformis. Studie ART zaměřené na napjatost hamstringů ukazují významné okamžité účinky, ale studie byla provedena na zdravých jedincích. Účinnost ART je evidentní z jedné další studie, ale byly analyzovány pouze okamžité účinky. V literatuře tedy chybí účinné dlouhodobé sledování. Tento současný výzkum zaplní mezery studiem účinků ART a PIR u chronického piriformis syndromu a pomůže lékařům s alternativním léčebným přístupem.