Zachte weefseltechnieken bij het syndroom van Piriformis

Het Piriformis-syndroom wordt veroorzaakt door langdurige of overmatige samentrekking van de piriformis-spier. Vanwege de nabijheid van de heupzenuw wordt het piriformis-syndroom geassocieerd met pijn in de billen, heupen en onderste ledematen. Yeoman was de eerste die pijn in de heupdistributie beschreef bij het piriformissyndroom. In de literatuur worden veel synoniemen voor de aandoening gebruikt, zoals ''deep gluteal syndrome'' en ''pelvic outlet syndrome''. Er is gesuggereerd dat het piriformis-syndroom verantwoordelijk is voor 5-6% van de gevallen van ischias. In de meeste gevallen komt het piriformissyndroom voor bij patiënten van middelbare leeftijd (gemiddelde leeftijd 38 jaar). De verhouding tussen vrouwelijke en mannelijke patiënten met het piriformis-syndroom is gerapporteerd als 6:1.

Drie specifieke aandoeningen kunnen bijdragen aan het piriformis-syndroom:

1. myofasciale pijn veroorzaakt door triggerpoints in de piriformis-spier
2. aangrenzende spieren, beknelling van zenuwen en bloedvaten door de piriformis-spier bij het grotere foramen ischiadicus
3. disfunctie van het sacro-iliacale gewricht. Myofasciaal pijnsyndroom in de piriformis-spier wordt goed herkend. Gluteale pijn wordt waargenomen in 97,9% van de gevallen, pijn (en paresthesie) in de rug, lies, perineum, billen, heup, achterkant van de dij (81,9%), kuit (59%), voet, in het rectum (tijdens ontlasting), en in het gebied van het stuitbeen. Lage rugpijn wordt gemeld in 18,1% van de gevallen. Intense pijn zal optreden wanneer de patiënt zit of hurkt. Desalniettemin zijn echte neurologische bevindingen meestal niet aanwezig bij het piriformis-syndroom en kunnen sensorische stoornissen volledig afwezig zijn.

Er is geen gouden standaard voor het diagnosticeren van het piriformis-syndroom. Het lichamelijk onderzoek kan verschillende van de volgende goed beschreven symptomen aan het licht brengen:

• Het piriformis-teken (dat zich presenteert als tonische externe rotatie van de aangedane onderste extremiteit) wordt waargenomen bij 38,5% van de patiënten.
• Het teken van Freiberg omvat pijn bij passieve geforceerde interne rotatie van de heup in rugligging, vermoedelijk het gevolg van passieve uitrekking van de piriformis-spier en druk op de heupzenuw bij het sacrospinale ligament. Deze test is positief bij 56,2% van de patiënten.
• Het teken van Pace bestaat uit pijn en zwakte bij abductie met weerstand en externe rotatie van de dij in zittende positie. Een positieve test wordt gemeld bij 46,5% van de patiënten.
• Het teken van Lasegue omvat pijn aan de aangedane zijde bij vrijwillige adductie, flexie en endorotatie.
• De manoeuvre van Beatty is een actieve test waarbij het gebogen been aan de pijnlijke kant wordt opgetild terwijl de patiënt aan de asymptomatische kant ligt. Het ontvoeren van de dij om de knie van de tafel te heffen veroorzaakt diepe bilpijn bij patiënten met de piriformis-spier, maar rug- en beenpijn bij patiënten met een lumbale schijfaandoening.
• De Hughes-test (externe isometrische rotatie van de aangedane onderste extremiteit na maximale interne rotatie) kan ook positief zijn bij het piriformissyndroom.
• Gluteale atrofie kan aanwezig zijn. Sacro-iliacale gevoeligheid wordt waargenomen bij 38,5% van de patiënten.

Het Piriformis-syndroom dat ischias veroorzaakt, reageert meestal op conservatieve behandelingen, waaronder fysiotherapie, aanpassing van de levensstijl, farmacologische middelen (niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, spierverslappers en neuropathische pijnmedicatie) en psychotherapie. Fysiotherapiebehandeling voor het piriformis-syndroom omvat de toepassing van warmtetherapie en ultrasone therapie in combinatie met het strekken van de piriformis-spier toont een goed effect op de behandeling. Ook manuele therapiebenaderingen zoals myofascial release (MFR), spierenergietechniek (MET), Active release-techniek tonen een gunstig effect op de behandeling van zacht weefsel. De laatste optie is een chirurgische ingreep waarbij endoscopische decompressie van de heupzenuw wordt uitgevoerd.

De Active release-techniek (ART) is een manuele therapie die wordt gebruikt om de functie van zacht weefsel te herstellen en is in veel opzichten vergelijkbaar met traditionele 'Pin and stretch'-technieken. Techniek werkt op verschillende spier-, pees-, ligament-, fascia- en zenuwweefsels. Bij deze techniek wordt diepe druk uitgeoefend op het gevoelige punt in een verkorte positie van de spier en vervolgens wordt de patiënt gevraagd om het actief in een tegenovergestelde verlengde positie te brengen. Dit zal de verklevingen verbreken en de juiste textuur, elasticiteit en functies van zachte weefsels herstellen. Er zijn verschillende onderzoeken die de waarde van ART impliceren als behandelmethode voor verwondingen aan zacht weefsel. ART is gebruikt voor de behandeling van zenuwbeknelling, tendinopathie, spierspanning, snapping hip-syndroom, laterale epicondylitis, verminderd bewegingsbereik, overmatig syndroom en het verbeteren van de prestaties en heeft bijgedragen aan een snellere terugkeer naar activiteit en een kortere behandeltijd.

Spierenergietechniek (MET) is een actieve, op spieren gebaseerde behandelingsbenadering waarbij de spier(en) van een proefpersoon in een nauwkeurig gecontroleerde richting worden samengetrokken, tegen een tegenkracht in die door de therapeut wordt geleverd. De MET kan worden gebruikt om pijn te verminderen, strakke spieren en fascia te rekken, spiertonus te verminderen, de lokale bloedsomloop te verbeteren, zwakke spieren te versterken en gewrichtsbeperkingen te mobiliseren. De MET wordt gebruikt om de tonus in een spier los te laten voordat deze wordt uitgerekt door middel van een isometrische samentrekking van de aangedane spier, waardoor post-isometrische ontspanning ontstaat. Post isometrische relaxatie (PIR) is een MET die wordt gebruikt om een ​​hypertone en verkorte spier te ontspannen en te verlengen. Deze zachte rektechniek wordt meestal gebruikt op houdingsspieren. Deze spieren worden vaak kort en strak en kunnen leiden tot spieronevenwichtigheden. Dit kan het bewegingsbereik beperken en gewrichtsbeperkingen veroorzaken.

De effecten van ART op gluteus medius voor chronische lage rugpijn en concludeerden dat ART effectief was bij het verminderen van lage rugpijn.

ART voor ITB-syndroom en de resultaten toonden aan dat ART pijn vermindert en de functie verbetert.

De effecten van neuromusculaire therapie en ART op piriformis-strakheid en concludeerden dat er significante verbetering werd waargenomen in de VAS-score en ROM in de ART-groep.

Vergeleken met de effectiviteit van ART met mulligan gebogen been voor gespannen hamstrings en geconcludeerd dat ART beter was in het verbeteren van de flexibiliteit en ROM van de hamstring.

Vergeleken post isometrische relaxatie met stretching bij het piriformis syndroom en concludeerde dat de PIR-techniekgroep significant verbeterde in alle uitkomstmaten (pijn, ROM).

De effecten van de PIR-techniek op de myofasciale strakheid van de lumbo-bekkenspieren bij patiënten met chronische lage-rugpijn leidden tot een duidelijke verbetering van pijn en functionele beperkingen.

PIR-techniek vergeleken met technieken met hoge snelheid en lage amplitude en geconcludeerd dat beide technieken even effectief zijn bij het beheersen van lage-rugpijn.

Post-isometrische relaxatie en reciproke remming vergeleken en geconcludeerd dat post-isometrische relaxatie effectiever is bij de behandeling van het piriformis-syndroom dan reciproke remming en voorgesteld om verder te volgen bij chronisch piriformis-syndroom.

Momenteel is er weinig bewijs van relatieve effecten van Active release-techniek en post-isometrische relaxatie bij het piriformis-syndroom. Beide technieken blijken afzonderlijk effectief te zijn in verschillende omstandigheden, maar er is nog geen onderzoek gedaan naar vergelijking van actieve afgiftetechniek met spierenergietechnieken zoals PIR bij het piriformis-syndroom. Studies van ART op hamstringstrakheid tonen significante onmiddellijke effecten, maar de studie was op gezonde proefpersonen. Effectiviteit van ART blijkt uit elkaars onderzoek, maar alleen onmiddellijke effecten werden geanalyseerd. Effectieve follow-up op lange termijn ontbreekt dus in de literatuur. Dit huidige onderzoek zal de hiaten opvullen door de effecten van ART en PIR bij het chronisch piriformis-syndroom te bestuderen en zal de clinici helpen met een alternatieve behandelingsbenadering