Mykvevsteknikker ved Piriformis syndrom

Piriformis syndrom er forårsaket av langvarig eller overdreven sammentrekning av piriformis-muskelen. På grunn av nærheten til isjiasnerven, er piriformis syndrom assosiert med smerter i baken, hoftene og underekstremitetene. Yeoman var den første som beskrev smerte i isjiasfordelingen til piriformis syndrom. Mange synonymer for tilstanden er brukt i litteraturen, for eksempel ''deep gluteal syndrome'' og ''pelvic outlet syndrome''. Det har blitt antydet at piriformis syndrom er ansvarlig for 5-6% av tilfellene av isjias. I de fleste tilfellene forekommer piriformis syndrom hos middelaldrende pasienter (gjennomsnittsalder 38 år). Forholdet mellom kvinnelige og mannlige pasienter med piriformis syndrom er rapportert som 6:1.

Tre spesifikke tilstander kan bidra til piriformis syndrom:

1. myofascial referert smerte fra triggerpunkter i piriformis-muskelen
2. tilstøtende muskler, nerve- og vaskulær inneslutning av piriformis-muskelen ved større isjias-foramen
3. dysfunksjon av sakroiliakalleddet. Myofascial smertesyndrom i piriformis-muskelen er godt kjent. Gluteal smerte er rapportert å bli observert i 97,9 % av tilfellene, smerter (og parestesier) i rygg, lyske, perineum, rumpa, hofte, bakside av låret (81,9 %), legg (59 %), fot, i endetarmen (under avføring), og i området av halebenet. Korsryggsmerter rapporteres å være observert i 18,1 % av tilfellene. Intense smerter vil oppstå når pasienten sitter eller setter seg på huk. Ikke desto mindre er sanne nevrologiske funn vanligvis ikke til stede ved piriformis syndrom, og sensoriske mangler kan være helt fraværende.

Det er ingen gullstandard for diagnostisering av piriformis syndrom. Den fysiske undersøkelsen kan avsløre flere av følgende godt beskrevne tegn:

• Piriformis-tegnet (som viser seg som tonisk ekstern rotasjon av den berørte underekstremiteten) er rapportert å bli observert hos 38,5 % av pasientene.
• Freibergs tegn involverer smerter ved passiv tvungen intern rotasjon av hoften i ryggleie, antatt å skyldes passiv strekking av piriformis-muskelen og trykk på isjiasnerven ved det sakrospinøse ligamentet. Denne testen er positiv hos 56,2 % av pasientene.
• Paces tegn består av smerte og svakhet ved motstand mot abduksjon og ekstern rotasjon av låret i sittende stilling. En positiv test er rapportert å forekomme hos 46,5 % av pasienten.
• Lasegues tegn involverer smerte på den berørte siden ved frivillig adduksjon, fleksjon og intern rotasjon.
• Beattys manøver er en aktiv test som involverer heving av det bøyde benet på den smertefulle siden mens pasienten ligger på den asymptomatiske siden. Bortføring av låret for å heve kneet fra bordet fremkaller dype setesmerter hos pasienter med piriformis muskel, men rygg- og bensmerter hos de med lumbal disk sykdom.
• Hughes-testen (ekstern isometrisk rotasjon av den berørte underekstremiteten etter maksimal intern rotasjon) kan også være positiv ved piriformis syndrom.
• Gluteal atrofi kan være tilstede. Sacroiliac ømhet er rapportert å bli observert hos 38,5 % av pasientene.

Piriformis syndrom som forårsaker isjias reagerer vanligvis på konservative behandlinger, inkludert fysioterapi, livsstilsendringer, farmakologiske midler (ikke-steroide antiinflammatoriske midler, muskelavslappende midler og nevropatiske smertestillende medisiner) og psykoterapi. Fysioterapibehandling for piriformis syndrom inkluderer anvendelse av varmeterapi og ultralydbehandling i forbindelse med strekking av piriformis muskel viser god effekt på behandling. Også manuelle terapitilnærminger som myofascial frigjøring (MFR), muskelenergiteknikk (MET), aktiv frigjøringsteknikk viser gunstig effekt på behandlingen av bløtvev. Det siste alternativet er kirurgisk inngrep som involverer endoskopisk dekompresjon av isjiasnerven.

Den aktive frigjøringsteknikken (ART) er en manuell terapi som brukes for å gjenopprette funksjonen til bløtvev og på mange måter likner tradisjonelle "Pin and stretch"-teknikker. Teknikken fungerer på en rekke muskel-, sener-, ligament-, fascia- og nervevev. I denne teknikken påføres dypt trykk over det ømme punktet i en forkortet posisjon av muskelen og deretter blir pasienten bedt om å aktivt ta den i en motsatt forlenget posisjon. Dette vil bryte adhesjonene og gjenopprette den riktige teksturen, elastisiteten og funksjonene til mykt vev. Det finnes en rekke studier som antyder verdien av ART som behandlingsmetode for bløtvevsskader. ART har blitt brukt til å behandle nerveklemming, tendinopati, muskelstrekk, snapping hip syndrom, lateral epikondylitt, nedsatt bevegelsesutslag, overforbrukssyndrom og forbedre ytelsen og bidratt til raskere tilbakevending til aktivitet og redusert behandlingstid.

Muskelenergiteknikk (MET) er en aktiv muskelbasert behandlingstilnærming som involverer frivillig sammentrekning av en persons muskel(er) i en nøyaktig kontrollert retning, mot en motkraft levert av terapeuten. MET kan brukes til å redusere smerte, strekke stramme muskler og fascia, redusere muskeltonus, forbedre lokal sirkulasjon, styrke svak muskulatur og mobilisere leddbegrensninger. MET brukes for å oppnå tonusfrigjøring i en muskel før strekking via introduksjon av en isometrisk sammentrekning til den berørte muskelen som produserer post isometrisk avslapning. Post isometric relaxation (PIR) er en MET som brukes til å slappe av og forlenge en hypertonisk og forkortet muskel. Denne milde strekkteknikken brukes vanligvis på posturale muskler. Disse musklene blir ofte korte og stramme og kan føre til muskelubalanser. Dette kan begrense bevegelsesområdet og forårsake leddbegrensninger.

Effektene av ART på gluteus medius for kroniske korsryggsmerter og konkluderte med at ART var effektiv for å redusere korsryggsmerter.

ART for ITB-syndrom og resultater viste at ART reduserer smerte og forbedrer funksjon.

Effektene av nevromuskulær terapi og ART på piriformis-tetthet og konkluderte med at signifikant forbedring ble observert i VAS-skåren og ROM i ART-gruppen.

Sammenlignet effektiviteten av ART med mulligan bøyd benheving for hamstringstramhet og konkluderte med at ART var bedre til å forbedre fleksibiliteten og ROM for hamstring.

Sammenlignet post-isometrisk avspenning med tøying på piriformis syndrom og konkluderte med at PIR-teknikkgruppen ble signifikant forbedret i alle utfallsmål (smerte, ROM).

Effektene av PIR-teknikk på myofascial tetthet av lumbo-bekkenmuskulatur hos pasienter med kroniske korsryggsmerter og konkluderte med markant forbedring i smerte og funksjonshemming.

Sammenlignet PIR-teknikk med høyhastighets-lavamplitude-teknikker og konkluderte med at begge teknikkene er like effektive for å håndtere korsryggsmerter.

Sammenlignet post-isometrisk avslapning og gjensidig hemming og konkluderte med at post-isometrisk avslapning er mer effektiv i behandling av piriformis-syndrom enn gjensidig hemming og foreslått å følge videre ved kronisk piriformis-syndrom.

For tiden er det lite bevis på relative effekter av aktiv frigjøringsteknikk og post-isometrisk avslapning ved piriformis syndrom. Begge teknikkene er funnet å være effektive individuelt under forskjellige forhold, men det er ennå ikke gjort forskning på sammenligning av aktiv frigjøringsteknikk med muskelenergiteknikker som PIR i piriformis syndrom. Studier av ART på tetthet i hamstring viser betydelige umiddelbare effekter, men studien var på friske forsøkspersoner. Effektiviteten av ART er tydelig av en annen studie, men bare umiddelbare effekter ble analysert. Effektiv langsiktig oppfølging mangler derfor i litteraturen. Denne nåværende forskningen vil fylle hullene ved å studere effekten av ART og PIR ved kronisk piriformis syndrom og vil hjelpe klinikerne med en alternativ behandlingstilnærming