Tecniche dei tessuti molli nella sindrome del piriforme

La sindrome del piriforme è causata dalla contrazione prolungata o eccessiva del muscolo piriforme. A causa della stretta vicinanza al nervo sciatico, la sindrome del piriforme è associata a dolore ai glutei, ai fianchi e agli arti inferiori. Yeoman è stato il primo a descrivere il dolore nella distribuzione sciatica alla sindrome del piriforme. In letteratura sono utilizzati molti sinonimi per la condizione, come "sindrome del gluteo profondo" e "sindrome dello stretto pelvico". È stato ipotizzato che la sindrome del piriforme sia responsabile del 5-6% dei casi di sciatica. Nella maggior parte dei casi, la sindrome del piriforme si verifica in pazienti di mezza età (età media 38 anni). Il rapporto tra pazienti di sesso femminile e maschile con sindrome del piriforme è stato riportato come 6:1.

Tre condizioni specifiche possono contribuire alla sindrome del piriforme:

1. dolore miofasciale riferito dai punti trigger nel muscolo piriforme
2. muscoli adiacenti, intrappolamento nervoso e vascolare da parte del muscolo piriforme nel grande forame sciatico
3. disfunzione dell'articolazione sacroiliaca. La sindrome del dolore miofasciale nel muscolo piriforme è ben nota. Il dolore al gluteo è stato osservato nel 97,9% dei casi, dolore (e parestesie) alla schiena, all'inguine, al perineo, ai glutei, all'anca, alla parte posteriore della coscia (81,9%), al polpaccio (59%), al piede, nel retto (durante la defecazione) e nella zona del coccige. La lombalgia è osservata nel 18,1% dei casi. Il dolore intenso si verificherà quando il paziente si siede o si accovaccia. Tuttavia, i veri reperti neurologici di solito non sono presenti nella sindrome del piriforme e i deficit sensoriali possono essere completamente assenti.

Non esiste un gold standard nella diagnosi della sindrome del piriforme. L'esame fisico può rivelare molti dei seguenti segni ben descritti:

• Il segno del piriforme (che si presenta come una rotazione esterna tonica dell'arto inferiore interessato) è stato osservato nel 38,5% dei pazienti.
• Il segno di Freiberg comporta dolore alla rotazione interna forzata passiva dell'anca in posizione supina, che si ritiene derivi dallo stiramento passivo del muscolo piriforme e dalla pressione sul nervo sciatico al legamento sacrospinoso. Questo test è positivo nel 56,2% dei pazienti.
• Il segno di Pace è costituito da dolore e debolezza all'abduzione contro resistenza e alla rotazione esterna della coscia in posizione seduta. È riportato che un test positivo si verifica nel 46,5% dei pazienti.
• Il segno di Lasegue comporta dolore sul lato colpito in adduzione volontaria, flessione e rotazione interna.
• La manovra di Beatty è un test attivo che prevede l'elevazione della gamba flessa sul lato dolorante mentre il paziente giace sul lato asintomatico. Abdurre la coscia per sollevare il ginocchio dal tavolo provoca un profondo dolore ai glutei nei pazienti con muscolo piriforme ma dolore alla schiena e alle gambe in quelli con malattia del disco lombare.
• Anche il test di Hughes (rotazione isometrica esterna dell'arto inferiore interessato dopo la massima rotazione interna) può essere positivo nella sindrome del piriforme.
• Può essere presente atrofia glutea. La dolorabilità sacroiliaca è stata osservata nel 38,5% dei pazienti.

La sindrome del piriforme che causa la sciatica di solito risponde a trattamenti conservativi, tra cui terapia fisica, modifica dello stile di vita, agenti farmacologici (agenti antinfiammatori non steroidei, miorilassanti e antidolorifici neuropatici) e psicoterapia. La gestione fisioterapica per la sindrome del piriforme include l'applicazione della terapia del calore e della terapia a ultrasuoni in combinazione con lo stiramento del muscolo piriforme che mostra un buon effetto sul trattamento. Anche gli approcci di terapia manuale come il rilascio miofasciale (MFR), la tecnica dell'energia muscolare (MET), la tecnica del rilascio attivo mostrano effetti benefici sul trattamento dei tessuti molli. L'ultima opzione è l'intervento chirurgico che comporta la decompressione endoscopica del nervo sciatico.

La tecnica di rilascio attivo (ART) è una terapia manuale utilizzata per recuperare la funzione dei tessuti molli e per molti versi simile alle tradizionali tecniche di "pin and stretch". La tecnica lavora su una varietà di muscoli, tendini, legamenti, fasce e tessuti nervosi. In questa tecnica viene applicata una pressione profonda sul tender point in una posizione accorciata del muscolo e quindi al paziente viene chiesto di prenderlo attivamente in una posizione allungata opposta. Questo romperà le aderenze e ripristinerà la corretta consistenza, elasticità e funzioni dei tessuti molli. Ci sono una varietà di studi che implicano il valore della ART come metodo di trattamento per le lesioni dei tessuti molli. L'ART è stata utilizzata per trattare l'intrappolamento dei nervi, la tendinopatia, l'affaticamento muscolare, la sindrome dell'anca che si spezza, l'epicondilite laterale, la ridotta mobilità, la sindrome da uso eccessivo e migliorare le prestazioni e ha contribuito a un ritorno più rapido all'attività e alla riduzione del tempo di trattamento.

La tecnica dell'energia muscolare (MET) è un approccio di trattamento basato sui muscoli attivi che prevede la contrazione volontaria dei muscoli di un soggetto in una direzione controllata con precisione, contro una forza contraria fornita dal terapista. Il MET può essere utilizzato per ridurre il dolore, allungare i muscoli tesi e la fascia, ridurre il tono muscolare, migliorare la circolazione locale, rafforzare la muscolatura debole e mobilizzare le restrizioni articolari. Il MET viene utilizzato per ottenere il rilascio del tono in un muscolo prima dell'allungamento mediante l'introduzione di una contrazione isometrica al muscolo interessato producendo un rilassamento post isometrico. Il rilassamento post isometrico (PIR) è un MET utilizzato per rilassare e allungare un muscolo ipertonico e accorciato. Questa tecnica di stretching delicato viene tipicamente utilizzata sui muscoli posturali. Questi muscoli diventano spesso corti e tesi e possono portare a squilibri muscolari. Ciò può limitare il raggio di movimento e causare restrizioni articolari.

Gli effetti dell'ART sul gluteo medio per il mal di schiena cronico e hanno concluso che l'ART era efficace nel ridurre il dolore lombare.

ART per la sindrome ITB ei risultati hanno mostrato che l'ART riduce il dolore e migliora la funzione.

Gli effetti della terapia neuromuscolare e dell'ART sulla rigidità del piriforme e hanno concluso che è stato osservato un miglioramento significativo nel punteggio VAS e nel ROM nel gruppo ART.

Ha confrontato l'efficacia dell'ART con il sollevamento della gamba piegata mulligan per la tensione del tendine del ginocchio e ha concluso che l'ART era migliore nel migliorare la flessibilità e la ROM del tendine del ginocchio.

Confrontando il rilassamento post isometrico con lo stretching sulla sindrome del piriforme, si è concluso che il gruppo della tecnica PIR è migliorato significativamente in tutte le misure di esito (dolore, ROM).

Gli effetti della tecnica PIR sulla tensione miofasciale della muscolatura lombo-pelvica in pazienti con lombalgia cronica e hanno concluso un netto miglioramento del dolore e della disabilità funzionale.

Ha confrontato la tecnica PIR con tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza e ha concluso che entrambe le tecniche sono ugualmente efficaci nella gestione della lombalgia.

Rispetto al rilassamento post isometrico e all'inibizione reciproca, ha concluso che il rilassamento post isometrico è più efficace nel trattamento della sindrome del piriforme rispetto all'inibizione reciproca e ha proposto di seguire ulteriormente la sindrome del piriforme cronico.

Attualmente ci sono poche prove di effetti relativi della tecnica di rilascio attivo e del rilassamento post isometrico nella sindrome del piriforme. Entrambe le tecniche si sono rivelate efficaci individualmente in condizioni diverse, ma non è stata ancora condotta alcuna ricerca sul confronto della tecnica di rilascio attivo con le tecniche di energia muscolare come il PIR nella sindrome del piriforme. Gli studi di ART sulla rigidità dei muscoli posteriori della coscia mostrano effetti immediati significativi, ma lo studio era su soggetti sani. L'efficacia dell'ART è evidente da un altro studio, ma sono stati analizzati solo gli effetti immediati. Pertanto, in letteratura manca un efficace follow-up a lungo termine. Questa ricerca colmerà le lacune studiando gli effetti di ART e PIR nella sindrome del piriforme cronico e aiuterà i medici con un approccio terapeutico alternativo