Techniki tkanek miękkich w zespole gruszkowatym

Zespół gruszkowaty jest spowodowany długotrwałym lub nadmiernym skurczem mięśnia gruszkowatego. Ze względu na bliskość nerwu kulszowego, zespół gruszkowaty jest związany z bólem pośladków, bioder i kończyn dolnych. Yeoman jako pierwszy opisał ból w obszarze kulszowym jako zespół gruszkowaty. W literaturze używa się wielu synonimów tego stanu, takich jak „zespół głębokiego pośladka” i „zespół wylotu miednicy”. Sugeruje się, że zespół gruszkowaty jest odpowiedzialny za 5-6% przypadków rwy kulszowej. W większości przypadków zespół gruszkowaty występuje u pacjentów w średnim wieku (średnia wieku 38 lat). Stosunek kobiet do mężczyzn z zespołem gruszkowatym wynosi 6:1.

Trzy specyficzne stany mogą przyczyniać się do zespołu gruszkowatego:

1. ból mięśniowo-powięziowy z punktów spustowych w mięśniu gruszkowatym
2. sąsiednie mięśnie, uwięźnięcie nerwów i naczyń przez mięsień gruszkowaty w otworze kulszowym większym
3. dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego. Zespół bólu mięśniowo-powięziowego w mięśniu gruszkowatym jest dobrze rozpoznany. Ból pośladków obserwuje się w 97,9% przypadków, ból (i parestezje) pleców, pachwiny, krocza, pośladków, biodra, tylnej części uda (81,9%), łydki (59%), stopy, w odbytnicy (podczas wypróżniania) oraz w okolicy kości ogonowej. Zgłasza się, że ból krzyża obserwuje się w 18,1% przypadków. Intensywny ból pojawi się, gdy pacjent siedzi lub kuca. Niemniej jednak prawdziwe wyniki neurologiczne zwykle nie występują w zespole gruszkowatym, a deficyty czuciowe mogą być całkowicie nieobecne.

Nie ma złotego standardu w diagnozowaniu zespołu gruszkowatego. Badanie fizykalne może ujawnić kilka z następujących dobrze opisanych objawów:

• Objaw gruszkowaty (objawiający się toniczną rotacją zewnętrzną zajętej kończyny dolnej) obserwuje się u 38,5% pacjentów.
• Objaw Freiberga polega na bólu podczas biernej wymuszonej rotacji wewnętrznej biodra w pozycji leżącej, uważa się, że jest wynikiem biernego rozciągania mięśnia gruszkowatego i nacisku na nerw kulszowy na więzadle krzyżowo-kolcowym. Ten test jest pozytywny u 56,2% pacjentów.
• Objaw Pace'a to ból i osłabienie przy opornym odwodzeniu i rotacji zewnętrznej uda w pozycji siedzącej. Dodatni wynik testu występuje u 46,5% pacjentów.
• Objaw Lasegue'a obejmuje ból po dotkniętej stronie podczas dobrowolnego przywodzenia, zgięcia i rotacji wewnętrznej.
• Manewr Beatty'ego jest testem czynnym, który polega na uniesieniu zgiętej nogi po stronie bolesnej, podczas gdy pacjent leży po stronie bezobjawowej. Odwodzenie uda w celu podniesienia kolana ze stołu wywołuje głęboki ból pośladka u pacjentów z mięśniem gruszkowatym, ale ból pleców i nóg u osób z chorobą dysku lędźwiowego.
• Test Hughesa (zewnętrzny izometryczny obrót zajętej kończyny dolnej po maksymalnej rotacji wewnętrznej) może być również dodatni w zespole gruszkowatym.
• Może występować atrofia pośladków. Tkliwość krzyżowo-biodrowa jest obserwowana u 38,5% pacjentów.

Zespół gruszkowaty powodujący rwę kulszową zwykle reaguje na leczenie zachowawcze, w tym fizjoterapię, modyfikację stylu życia, środki farmakologiczne (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki zwiotczające mięśnie i neuropatyczne leki przeciwbólowe) oraz psychoterapię. Postępowanie fizjoterapeutyczne w zespole gruszkowatym obejmuje zastosowanie terapii cieplnej i terapii ultradźwiękowej w połączeniu z rozciąganiem mięśnia gruszkowatego, co wykazuje dobry wpływ na leczenie. Również metody terapii manualnej, takie jak uwalnianie mięśniowo-powięziowe (MFR), technika energii mięśniowej (MET), technika aktywnego uwalniania wykazują korzystny wpływ na leczenie tkanek miękkich. Ostatnią opcją jest interwencja chirurgiczna polegająca na endoskopowym odbarczeniu nerwu kulszowego.

Technika aktywnego uwalniania (ART) jest terapią manualną stosowaną do przywracania funkcji tkanek miękkich i pod wieloma względami przypomina tradycyjne techniki „Pin and stretch”. Technika działa na różne tkanki mięśniowe, ścięgna, więzadła, powięzi i nerwy. W tej technice głęboki nacisk wywierany jest na punkt tkliwy w skróconej pozycji mięśnia, a następnie pacjent jest proszony o aktywne ułożenie go w przeciwnej pozycji wydłużonej. Rozbije to zrosty i przywróci właściwą teksturę, elastyczność i funkcje tkanek miękkich. Istnieje wiele badań wskazujących na wartość ART jako metody leczenia urazów tkanek miękkich. ART była stosowana w leczeniu ucisku nerwów, tendinopatii, nadwyrężenia mięśni, zespołu pękającego stawu biodrowego, zapalenia nadkłykcia bocznego, upośledzonego zakresu ruchu, zespołu przeciążenia oraz poprawy wydajności i przyczyniła się do szybszego powrotu do aktywności i skrócenia czasu leczenia.

Technika energii mięśniowej (MET) jest aktywnym podejściem terapeutycznym opartym na mięśniach, które polega na dobrowolnym skurczu mięśnia (mięśni) pacjenta w precyzyjnie kontrolowanym kierunku, przeciwko sile przeciwdziałającej dostarczonej przez terapeutę. MET może być stosowany w celu zmniejszenia bólu, rozciągnięcia napiętych mięśni i powięzi, zmniejszenia napięcia mięśniowego, poprawy krążenia miejscowego, wzmocnienia słabej muskulatury oraz mobilizacji ograniczeń stawowych. MET służy do uzyskania rozluźnienia napięcia w mięśniu przed rozciąganiem poprzez wprowadzenie izometrycznego skurczu dotkniętego mięśnia, co powoduje poizometryczną relaksację. Relaksacja poizometryczna (PIR) to MET stosowana do rozluźnienia i wydłużenia hipertonicznego i skróconego mięśnia. Ta delikatna technika rozciągania jest zwykle stosowana w przypadku mięśni posturalnych. Mięśnie te często stają się krótkie i napięte, co może prowadzić do zaburzeń równowagi mięśniowej. Może to ograniczać zakres ruchu i powodować ograniczenia w stawach.

Wpływ ART na mięsień pośladkowy przy przewlekłym bólu krzyża i wywnioskowano, że ART skutecznie zmniejsza ból krzyża.

ART dla zespołu ITB i wyniki pokazały, że ART zmniejsza ból i poprawia funkcję.

Wpływ terapii nerwowo-mięśniowej i ART na napięcie mięśnia gruszkowatego i stwierdzono, że zaobserwowano znaczną poprawę w wyniku VAS i ROM w grupie ART.

Porównano skuteczność ART z podnoszeniem ugiętych nóg typu Mulligan na napięcie ścięgien podkolanowych i stwierdzono, że ART był lepszy w poprawie elastyczności i ROM ścięgna podkolanowego.

Porównano relaksację po izometryczną z rozciąganiem w zespole mięśnia gruszkowatego i stwierdzono, że grupa stosująca technikę PIR znacznie poprawiła się we wszystkich miarach wyników (ból, ROM).

Wpływ techniki PIR na napięcie mięśniowo-powięziowe mięśni lędźwiowo-miednicznych u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża i wyraźną poprawę w zakresie bólu i niepełnosprawności funkcjonalnej.

Porównano technikę PIR z technikami o dużej prędkości i niskiej amplitudzie i wywnioskowano, że obie techniki są równie skuteczne w leczeniu bólu krzyża.

Porównano relaksację po izometryczną i wzajemne hamowanie i doszedł do wniosku, że relaksacja po izometryczna jest bardziej skuteczna w leczeniu zespołu mięśnia gruszkowatego niż wzajemne hamowanie i zaproponowano dalsze postępowanie w zespole przewlekłego mięśnia gruszkowatego.

Obecnie istnieje niewiele dowodów na względny wpływ techniki aktywnego uwalniania i postizometrycznej relaksacji w zespole gruszkowatym. Stwierdzono, że obie techniki są skuteczne indywidualnie w różnych warunkach, ale nie przeprowadzono jeszcze badań porównujących technikę aktywnego uwalniania z technikami energii mięśniowej, takimi jak PIR w zespole gruszkowatym. Badania ART dotyczące napięcia ścięgien podkolanowych wykazują znaczące natychmiastowe efekty, ale badanie przeprowadzono na zdrowych osobach. Skuteczność ART jest oczywista w innych badaniach, ale analizowano tylko efekty natychmiastowe. Dlatego w literaturze brakuje skutecznej długoterminowej obserwacji. Niniejsze badania wypełnią luki, badając wpływ ART i PIR na przewlekły zespół mięśnia gruszkowatego i pomogą klinicystom w alternatywnym podejściu do leczenia