Eficacia de los guiones de terapia de exposición de realidad virtual para la fobia social

El trastorno de ansiedad social (SAD) es un problema generalizado de salud mental (Kessler et al., 2012), marcado por el miedo persistente e intenso y la evitación de situaciones interpersonales que pueden ser evaluativas (American Psychiatric Association, 2013). Se reconoce que SAD es una condición compleja que puede ser crónica o incesante (VRiends, Bolt y Kunz, 2014). De manera relacionada, las personas con SAD tienden a mostrar el trabajo comprometido o el funcionamiento escolar, la satisfacción de la relación y la calidad de vida (Teo, Lerrigo y Rogers, 2013), así como un aumento de los problemas comórbidos de salud física y mental (Jacobson y Newman, 2017; Schmidt, Keough, Hunter y Funk, 2008). Por lo tanto, es importante diseñar y entregar tratamientos eficaces para SAD.

Se han desarrollado nuevas psicoterapias de vanguardia para SAD. Estos incluyen enfoques de modificación de sesgo cognitivo (por ejemplo, retroalimentación de video, rescripción de imágenes), terapias cognitivas conductuales (TCC; por ejemplo, capacitación en habilidades sociales, experimentos de comportamiento), TCC en Internet y neuroenhancers (por ejemplo, D-cicloserina, yohimbina) (Stangier, 2016). La terapia de exposición es un componente de TCC específico eficaz y estándar de oro bien establecido para SAD (Otte, 2011). Dicha terapia de exposición se basa en la teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986), que propone que el miedo se pueda interpretar como estructuras que almacenan datos sobre eventos, respuestas y propuestas de significado. Al activar y alterar las estructuras del miedo, se cree que la terapia de exposición puede aliviar el procesamiento emocional a través de experiencias graduales y recurrentes de interacciones sociales potencialmente gratificantes y potencialmente gratificantes y físicamente seguras (Zalta y FOA, 2012). Específicamente, se supone que la terapia de exposición activa la estructura del miedo al involucrar a la persona con tristeza en diversas situaciones sociales que provocan ansiedad para ajustar la estructura del miedo a través de la habituación (reducido el miedo después de los repetidos encuentros de situaciones fóbicas) y la extinción (desaprender las conexiones de miedo adquiridas; Furlong, Richardson y McNally, 2016). Por otro lado, es plausible que incluso si no ocurriera la habituación dentro o entre la sesión, el aprendizaje de extinción podría lograrse mediante la práctica de una mayor tolerancia al miedo en diversas situaciones sociales que evocan la ansiedad (cf. teoría del aprendizaje inhibitorio; Craske et al., 2008). Relacionadamente, el modelo cognitivo de SAD (Leigh y Clark, 2018) postula que la terapia de exposición funciona al mejorar la flexibilidad psicológica y otros (vs. auto) atención enfocada, así como eliminar los comportamientos de seguridad y la hipervigilancia de amenazas, durante los eventos sociales que inducen la ansiedad.

La terapia de exposición se puede llevar a cabo in vivo (directamente interactuando con situaciones que evocan el miedo) o in vitro o imaginariamente (visualizando continuamente escenarios de exposición). Sin embargo, la terapia de exposición in vivo puede llevar mucho tiempo, costosos, y cómo se desarrollan los eventos durante la exposición no se puede predecir ni controlar. Además, la terapia de exposición in vitro puede ser difícil e ineficaz para las personas altamente evasores que carecen de la capacidad de imaginar escenas específicas con claro detalle y permanecer en los escenarios imaginados que inducen la ansiedad el tiempo suficiente para que la terapia de exposición imaginal sea efectiva (Hembree y Cahill, 2007; Vrielynck & Philippot, 2009). Por lo tanto, la terapia de exposición de la realidad virtual (VRE) se ha diseñado como un medio para personas con tristeza para sumergirse en privado en innumerables situaciones sociales generadas por el miedo que imitan el miedo que imitan el entorno natural (Anderson, Rothbaum y Hodges, 2003). VRE ofrece latitud para que el psicólogo construya situaciones de exposición, recibe más aceptación de los pacientes, proporciona una mayor privacidad y tiene tasas de abandono más bajas que la terapia de exposición in vivo (Garcia-Palacios, Botella, Hoffman y Fabregat, 2007; Krijn, Emmelkamp, ​​Olafsson y Biemond, 2004). Además, la mayoría de los médicos han visto VRE favorablemente (Lindner et al., 2019a).

Hasta la fecha, siete ensayos controlados aleatorios (ECA) han examinado el impacto del VRE dirigido por el terapeuta en comparación con la lista de espera (WL) para SAD. Un estudio temprano mostró que cuatro sesiones de VRE facilitadas por el terapeuta de 12 a 15 minutos (vs. Wl) fobia de habla pública eficazmente reducida para estudiantes universitarios altamente ansiosos desde el inicio hasta el post-tratamiento (Harris, Kemmerling y North, 2002); A pesar de esta reducción, VRE no fue superior a WL para reducir los síntomas tristes. Otro VRE de cuatro sesiones (vs. Wl) que instruyó a los participantes a leer repetidamente un libro para niños a una audiencia virtual observó reducciones en el miedo a hablar en público a lo largo del tiempo (Lister, Piercey y Joordens, 2010); Sin embargo, no hubo cambios en la ansiedad de rasgos o los síntomas de fobia social. Relacionado, en comparación con WL, un VRE, guiado por el terapeuta, con varias situaciones interpersonales que inducen el miedo, lo que condujo a disminuciones en la triste gravedad del miedo y la evitación, así como la fobia de habla pública, entre las mujeres adultas jóvenes con ansiedad en habla pública (Wallach, Safir y Bar-Zvi, 2011). Además, se observaron algunas ganancias de tratamiento sostenidas en el seguimiento de 1 año (Safir, Wallach y Bar-Zvi, 2012); Sin embargo, los participantes de alto ansiedad no fueron evaluados para diagnósticos de SAD en ese estudio. En una Sesión similar, VRE dirigido por el terapeuta (vs. WL) ECA Para la ansiedad de hablar en público que también reclutó a pacientes con tarea SAD y asignada entre sesiones, se observaron grandes tamaños de efectos para la eficacia del tratamiento desde el inicio hasta el seguimiento de 1 año (Anderson et al., 2013); No obstante, los hallazgos pueden no extenderse más allá de las personas que habían expresado el miedo de hablar en público como su principal problema. Relacionado, VRE (vs. WL) fue más efectivo para reducir la evitación y las creencias inútiles, así como aumentar la duración del habla en personas con SAD cuyos temores interpersonales se extendieron a numerosos contextos (Kampmann et al., 2016). Además, la terapia conductual cognitiva (TCC) más VRE (vs. Wl) dirigirse a múltiples temores sociales fue más efectivo para disminuir la gravedad triste (Bouchard et al., 2017); Sin embargo, como examinó VRE mezclado con TCC, no se pudo deducir la eficacia del VRE autoguiado como tratamiento independiente.

La mayor parte del VRE realizado hasta ahora ha sido dirigido por el terapeuta, pero recientemente se han estado en marcha intentos de disminución de la participación del terapeuta. Por ejemplo, una sesión de VRE asistido por mínimamente terapeuta (vs. terapia de exposición in vivo) produjo una reducción comparable en la frecuencia de evitación conductual y la gravedad del miedo en individuos fóbicos de araña (Miloff et al., 2019). Del mismo modo, VRE de aplicaciones de aplicaciones de teléfonos inteligentes completamente autoguiadas (vs. WL) dio como resultado una gran disminución en el miedo a las alturas para personas con acrofobia (Donker et al., 2019), con un fuerte compromiso en escenarios de exposición únicos que evocaban diversos grados de miedo (Donker, Van Klaveren, Cornelisz, Kok y Van Gelder, 2020). Además, el gran efecto de una VRE de auricular de cartón de Google, autodirigida, autodirigida, autodirigida por Google, la fobia para hablar en público no difirió significativamente de un tratamiento guiado por el terapeuta (Lindner et al., 2019b). Tales esfuerzos son importantes para probar más a medida que la realidad virtual puede mejorar la entrega de terapia de exposición de autoayuda a personas con SAD al disminuir los costos y aumentar el acceso cuando los terapeutas capacitados no están disponibles. Por ejemplo, podría disminuir los costos si se usa como parte de un modelo de cuidado escalonado. Todos los pacientes dentro de una organización de gestión de la salud (HMO) que podrían beneficiarse de VRE podrían ser asignados primero para completar VRE autoguiado dentro de una clínica. La clínica puede contener múltiples habitaciones equipadas con VRE y supervisarse por un salario mínimo de personal pagado que se desempeña como técnico que resolución de problemas de cualquier falla mecánica con el equipo. Si esto no fuera suficiente para llevar a la remisión, el paciente se proporcionaría una TCC más intensiva en persona con un practicante de TCC bien entrenado y calificado (Boeldt, McMahon, McFaul y Greenleaf, 2019; Newman, Szkodny, Llera y Przeworski, 2011). Alternativamente, el equipo VRE de autoayuda podría alquilar y/o comprar y usar en el hogar, ya que el precio de los dispositivos VRE ha disminuido a través del tiempo (Bun, Gorski, Grajewski, Wichniarek y Zawadzki, 2017).

En consecuencia, basándose en trabajos anteriores, nuestro objetivo fue examinar la eficacia del VRE autoguiado para personas con SAD. Hay varios aspectos innovadores del VRE utilizados en el estudio actual. Primero, nuestro VRE tenía un terapeuta virtual integrado que guió auditoriamente a los participantes a través de los ejercicios de exposición y que transmitieron principios de TCC (ver Material complementario en línea (OSM) para ejemplos de guiones de terapeuta). Somos conscientes de solo un ensayo controlado previo de autoayuda que incluyó un terapeuta virtual y esto fue para un tratamiento para la acrofobia (Donker et al., 2019). El uso del terapeuta virtual también se suma al trabajo previo en VRE no de la ayuda para sí misma (Anderson et al., 2013; Bouchard et al., 2017; Harris et al., 2002). En relación con el VRE incluyó un sistema incorporado para entregar y registrar las calificaciones subjetivas de angustia (SUD). Además, se detectó si el participante hablara en respuesta al carácter humano realista (los actores profesionales fueron contratados para desempeñar estos roles) y los personajes esperarían hasta que el participante proporcionara producción verbal antes de continuar la interacción preprogramada). El estudio actual también aumenta los ensayos controlados por VRE autoguiados anteriores que no contenían tecnología de video de vanguardia, omnidireccional (360 °) y dinámica impulsada por algoritmos de optimización de aprendizaje automático, biometría y reglas de programación (Lindner et al., 2019b; Lister et al., 2010). Además, hasta donde sabemos, ningún otro estudio VRE controlado por autoayuda para la exposición SAD realizada a interacciones sociales bidireccionales (Lindner et al., 2019b; Lister et al., 2010). Además, nuestro estudio proporcionó ejercicios de tareas de exposición entre sesiones para consolidar el aprendizaje; Un procedimiento que refleja la TCC cara a cara, pero no realiza ningún otro estudio de VRE de autoayuda hasta la fecha y omitido por más de la mitad de los estudios anteriores de Self-Help en VRE para trastornos de ansiedad hasta el momento (consulte el metanálisis de Benbow y Anderson, 2019).

Presumimos que desde el inicio hasta el postratamiento, VRE autoguiado daría como resultado una disminución sustancialmente mayor en los resultados primarios (gravedad triste y ansiedad de la entrevista de trabajo) en comparación con WL. Además, planteamos la hipótesis de que VRE (vs. WL) conduciría a mayores reducciones en los resultados secundarios, a saber, la preocupación del rasgo y la gravedad de los síntomas de depresión. Además, anticipamos que las ganancias de tratamiento previo al tratamiento se mantendrían en períodos de seguimiento de 3 meses (3MFU) y de seguimiento de 6 meses (6MFU). Por último, realizamos análisis exploratorios para examinar si habría una mejora en la presencia (es decir, el sentido del mundo virtual que imita escenarios de la vida real) y la reducción de la periódica cibernética en las sesiones de VRE.