Ensayo pediátrico del grosor del diafragma (PeDia)

El estándar de oro en la evaluación de la mecánica pulmonar es la presión esofágica. Y aunque se ha informado que la ecografía del diafragma es factible para evaluar la actividad del diafragma en pacientes sedados, hasta ahora ningún estudio ha analizado la relación entre los parámetros de la ecografía (es decir, fracción espesante) y la presión esofágica. Este es un estudio de cohorte fisiológico de un solo centro para evaluar la viabilidad de utilizar la fracción de engrosamiento como parámetro para la actividad del diafragma durante la respiración espontánea en niños sedados. Los datos se recopilarán durante un procedimiento quirúrgico electivo con un paciente bajo anestesia general. Si el representante legal del paciente da su consentimiento informado por escrito, el paciente es inscrito en el estudio antes del inicio del procedimiento anestésico y el ensayo finaliza en el momento de la retirada de la máscara laríngea. El registro de los datos fisiológicos no interferirá con la cirugía. La fracción de engrosamiento (usando ultrasonido) y las mediciones de presión se realizarán de manera simultánea y repetitiva durante diferentes cargas en el sistema respiratorio. Las presiones esofágicas (Pes) se medirán con un solo catéter con balón lleno de aire (AVEA™ smarthcath pediátrico 7 Fr, Vyaire Medical Inc., IL, EE. UU.). El catéter con globo se insertará nasalmente después de la inducción de la anestesia. Luego se conectará el catéter a un transductor de presión (FluxMed, MBMED, Argentina). La colocación adecuada se comprobará mediante métodos de uso común. En primer lugar, se estimará la profundidad de inserción adecuada midiendo la distancia nariz-oreja-xifoides, que es la distancia desde la nariz hasta el diafragma. En segundo lugar, el catéter con globo se insertará más profundamente que esta distancia prevista, colocándolo en el estómago, y se notará una oscilación de presión positiva cuando se ejerza una presión abdominal leve sobre un globo ligeramente inflado. En tercer lugar, cuando se retrae hacia el esófago, aparecerán reflejos cardíacos en el monitor de presión. Cuarto, al aplicar ventilación con presión positiva, buscaremos una desviación positiva en la curva de presión. La salida del transductor de presión se guardará del monitor de mecánica respiratoria Fluxmed. Pes se medirá durante al menos cinco respiraciones consecutivas seleccionadas al final de los registros de presión. Los registros ecográficos se realizarán con el ecógrafo BK 3500, utilizando una sonda lineal de alta resolución. El parámetro medido es la distancia entre la pleura y el peritoneo como se ve en una imagen 2D. Se evaluará el grosor utilizando imágenes de ultrasonido en modo B al final de la espiración con 10 cm H2O de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y con PEEP cero (ZEEP). Además, se medirá el grosor con imágenes en modo M, tanto al final de la inspiración (TEI) como al final de la espiración (TEE). Se colocará un transductor en el lado derecho del cuerpo en la línea medioaxilar a nivel del 8° y 9° espacio intercostal, la llamada zona de aposición. La sonda se colocará perpendicular a la piel y se aplicarán marcas temporales a la piel. Los sujetos se colocan en posición supina. El TEE se medirá justo antes del inicio del espesamiento y el TEI se medirá en el espesamiento máximo. Las mediciones se promediarán de tres o más respiraciones consecutivas. La fracción espesante (TF) se calcula como (TEI - TEE)/TEE y se expresa en porcentaje. Las imágenes digitales serán almacenadas y reinterpretadas por un intérprete independiente ciego. Los registros de la fracción de engrosamiento se repetirán durante diferentes cargas en el sistema respiratorio, variando la profundidad de la anestesia (concentración alveolar media de vapor anestésico - MAC) y diferentes agregados. cargas respiratorias con una válvula de umbral y diferentes niveles de PEEP. Se utilizará sistemáticamente un circuito circular de anestesia con tubos pediátricos estándar. Se utilizará la dosis más baja de opioides en la medida de lo clínicamente posible.

Condición n.° 1: durante la ventilación con presión positiva, sin respiraciones espontáneas Condición n.° 2: espontánea, MAC 1,5, PEEP, sin carga respiratoria adicional Condición n.° 3: espontánea, MAC 1,5, PEEP 10, sin carga respiratoria adicional (solo Tdi, sin TF) Condición n.º 4: espontáneo, MAC 1,5, ZEEP, sin carga respiratoria adicional adicional Condición n.º 5: espontáneo, MAC 1, ZEEP, sin carga respiratoria adicional Condición n.º 6: espontáneo, MAC 1, ZEEP, carga respiratoria adicional de 7 cm H2O Condición n.º 7: espontáneo, MAC 1, ZEEP, 15 cm H2O carga respiratoria añadida

Estas diferentes condiciones alterarán el trabajo respiratorio que debe realizar el diafragma y nos permitirán correlacionar mejor la fracción de engrosamiento con la presión esofágica. Antes de este estudio, un estudio de reproducibilidad evaluará la reproducibilidad intraobservador para el investigador que realiza las mediciones de ultrasonido.

No es posible un análisis de potencia, ya que este es el primer estudio que compara estos parámetros en niños. Los datos se analizarán utilizando el paquete de software estadístico SPSS (SPSS Inc., IL, EE. UU.). Las variables continuas se reportarán como mediana (rango intercuartílico). Se utilizará la prueba de Friedman y las pruebas pareadas de Wilcoxon (con corrección post hoc de Bonferonni) para evaluar las diferencias entre las variables relacionadas. Las correlaciones entre TF y Pes se calcularán utilizando el método de Spearman y se realizarán para todo el conjunto de datos (incluidas las cuatro afecciones respiratorias de cada paciente) debido al tamaño de muestra limitado. Los valores de p de dos colas inferiores a 0,05 se considerarán significativos.

Se tomarán todas las precauciones para evitar complicaciones debidas a la colocación del catéter con balón pero, no obstante, se evaluarán todos los eventos adversos.