Próba grubości przepony pediatrycznej (PeDia)

Złotym standardem w ocenie mechaniki płuc jest ciśnienie przełykowe. I chociaż donoszono, że ultrasonografia przepony jest wykonalna w ocenie czynności przepony u pacjentów w stanie sedacji, jak dotąd żadne badanie nie dotyczyło związku między parametrami ultrasonografii (tj. frakcja zagęszczająca) i ciśnienie w przełyku. Jest to jednoośrodkowe fizjologiczne badanie kohortowe mające na celu ocenę możliwości wykorzystania frakcji gęstniejącej jako parametru aktywności przepony podczas oddychania spontanicznego u dzieci w stanie sedacji. Dane będą zbierane podczas planowego zabiegu chirurgicznego u pacjenta w znieczuleniu ogólnym. W przypadku pisemnej świadomej zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta, pacjent zostaje włączony do badania przed rozpoczęciem znieczulenia, a badanie kończy się w momencie zdjęcia maski krtaniowej. Rejestracja danych fizjologicznych nie będzie kolidowała z przebiegiem zabiegu. Pomiary frakcji zagęszczającej (za pomocą ultradźwięków) i ciśnienia będą wykonywane jednocześnie i powtarzalnie przy różnych obciążeniach układu oddechowego. Ciśnienia w przełyku (Pes) będą mierzone za pomocą pojedynczego wypełnionego powietrzem cewnika balonowego (AVEA™ smarthcath pediatryczna 7 Fr, Vyaire Medical Inc., Illinois, USA). Cewnik balonowy zostanie wprowadzony donosowo po indukcji znieczulenia. Cewnik zostanie następnie podłączony do przetwornika ciśnienia (FluxMed, MBMED, Argentyna). Właściwe umiejscowienie zostanie sprawdzone powszechnie stosowanymi metodami. Po pierwsze, odpowiednia głębokość wprowadzenia zostanie oszacowana na podstawie pomiaru odległości nos-ucho-wyrostek mieczykowaty, czyli odległości od nosa do przepony. Po drugie, cewnik z balonikiem zostanie wprowadzony głębiej niż przewidywana odległość, umieszczając go w żołądku, i zostanie odnotowana dodatnia zmiana ciśnienia, gdy na lekko nadmuchany balon wywierany jest niewielki nacisk brzuszny. Po trzecie, po cofnięciu do przełyku, na ciśnieniomierzu pojawią się odbicia serca. Po czwarte, stosując wentylację nadciśnieniową, będziemy szukać dodatniego odchylenia na krzywej ciśnienia. Sygnał wyjściowy z przetwornika ciśnienia zostanie zapisany z monitora mechaniki oddechowej Fluxmed. PES będzie mierzone przez co najmniej pięć kolejnych oddechów wybranych na końcu rejestracji ciśnienia. Rejestracja ultrasonograficzna zostanie wykonana aparatem ultrasonograficznym BK 3500 z użyciem sondy liniowej o wysokiej rozdzielczości. Mierzonym parametrem jest odległość między opłucną a otrzewną widziana na obrazie 2D. Oceniona zostanie grubość za pomocą obrazowania ultrasonograficznego w trybie B przy końcowym wydechu przy 10 cm H2O dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) i przy zerowym PEEP (ZEEP). Ponadto zmierzona zostanie grubość za pomocą obrazowania Mmode, zarówno przy końcowym wdechu (TEI), jak i końcowym wydechu (TEE). Głowica zostanie umieszczona po prawej stronie ciała w linii pachowej środkowej na wysokości 8. i 9. przestrzeni międzyżebrowej, tzw. strefy przyłożenia. Sonda zostanie umieszczona prostopadle do skóry, a na skórze zostaną naniesione tymczasowe oznaczenia. Badani są ułożeni w pozycji leżącej. TEE będzie mierzone tuż przed rozpoczęciem zagęszczania, a TEI mierzone przy maksymalnym zagęszczaniu. Pomiary zostaną uśrednione z trzech lub więcej kolejnych oddechów. Frakcję zagęszczającą (TF) oblicza się jako (TEI - TEE)/TEE i wyraża w procentach. Obrazy cyfrowe będą przechowywane i reinterpretowane przez oddzielnego, zaślepionego tłumacza. Rejestracje frakcji pogrubiającej będą powtarzane przy różnych obciążeniach układu oddechowego, z różną głębokością znieczulenia (średnie pęcherzykowe stężenie oparów środka znieczulającego – MAC) i różnymi dodanymi obciążenia oddechowe z zaworem progowym i różnymi poziomami PEEP. Konsekwentnie będzie używany obwód anestezjologiczny ze standardowymi przewodami pediatrycznymi. Najniższa dawka opioidów będzie stosowana w zakresie klinicznie możliwym.

Warunek nr 1: podczas wentylacji ciśnieniem dodatnim, brak oddechów spontanicznych Warunek nr 2: spontaniczny, MAC 1,5, PEEP, bez dodatkowego obciążenia oddechowego Warunek nr 3: spontaniczny, MAC 1,5, PEEP 10, bez dodatkowego obciążenia oddechowego (tylko Tdi, bez TF) Warunek #4: spontaniczny, MAC 1,5, ZEEP, bez dodatkowego obciążenia oddechowego Warunek #5: spontaniczny, MAC 1, ZEEP, bez dodatkowego obciążenia oddechowego Warunek #6: spontaniczny, MAC 1, ZEEP, dodatkowe obciążenie oddechowe 7 cm H2O Warunek # 7: spontaniczne, MAC 1, ZEEP, dodatkowe obciążenie oddechowe 15 cm H2O

Te różne warunki zmienią pracę oddychania, jaką musi wykonać przepona, i pozwolą nam lepiej skorelować frakcję pogrubioną z ciśnieniem przełyku. Poprzedzające to badanie badanie odtwarzalności oceni odtwarzalność wewnątrz obserwatora dla badacza wykonującego pomiary ultradźwiękowe.

Analiza mocy nie jest możliwa, ponieważ jest to pierwsze badanie porównujące te parametry u dzieci. Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu pakietu oprogramowania statystycznego SPSS (SPSS Inc., IL, USA). Zmienne ciągłe będą przedstawiane jako mediana (przedział międzykwartylowy). Do oceny różnic między powiązanymi zmiennymi zostaną użyte testy Friedmana i testy par Wilcoxona (z poprawką post hoc Bonferonniego). Korelacje między TF i Pes zostaną obliczone przy użyciu metody Spearmana i przeprowadzone dla całego zestawu danych (w tym wszystkich czterech stanów oddechowych każdego pacjenta) ze względu na ograniczoną wielkość próby. Dwustronne wartości p mniejsze niż 0,05 będą uważane za znaczące.

Zostaną podjęte wszelkie środki ostrożności, aby zapobiec powikłaniom związanym z umieszczeniem cewnika balonowego, niemniej jednak wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną ocenione.