Zkouška tloušťky diafragmy u dětí (PeDia)

Zlatým standardem při hodnocení mechaniky plic je tlak v jícnu. A i když bylo hlášeno, že ultrazvuk bránice je proveditelný při hodnocení aktivity bránice u sedovaných pacientů, žádná studie se dosud nezabývala vztahem mezi ultrazvukovými parametry (tj. zahušťovací frakce) a esofageální tlak. Jedná se o jednocentrickou fyziologickou kohortovou studii k vyhodnocení proveditelnosti použití zahušťovací frakce jako parametru pro aktivitu bránice během spontánního dýchání u sedovaných dětí. Data budou shromažďována během elektivního chirurgického výkonu s pacientem v celkové anestezii. Pokud zákonný zástupce pacienta poskytne písemný informovaný souhlas, je pacient zařazen do studie před zahájením anestetického výkonu a zkouška končí v okamžiku sejmutí laryngeální masky. Registrace fyziologických údajů nebude ovlivňovat operaci. Měření zahušťovací frakce (pomocí ultrazvuku) a tlaku se budou provádět současně a budou se opakovat při různé zátěži dýchacího systému. Tlaky v jícnu (Pes) budou měřeny jedním vzduchem plněným balónkovým katetrem (AVEA™ smarthcath pediatric 7 Fr, Vyaire Medical Inc., IL, USA). Balónkový katétr bude zaveden nazálně po navození anestezie. Katétr bude poté připojen k tlakovému převodníku (FluxMed, MBMED, Argentina). Vhodné umístění bude kontrolováno běžně používanými metodami. Za prvé, vhodná hloubka zavedení bude odhadnuta změřením vzdálenosti nos-ucho-xyfoid, což je vzdálenost od nosu k bránici. Za druhé, balónkový katétr bude zaveden hlouběji, než je tato předpokládaná vzdálenost, a umístí se do žaludku, a bude zaznamenáno kolísání pozitivního tlaku, když je vyvíjen mírný břišní tlak na mírně nafouknutý balónek. Za třetí, při zatažení do jícnu se objeví srdeční odrazy na monitoru tlaku. Za čtvrté, při aplikaci přetlakové ventilace budeme hledat pozitivní výchylku na tlakové křivce. Výstup z tlakového převodníku bude uložen z monitoru respirační mechaniky Fluxmed. Pes se bude měřit během alespoň pěti po sobě jdoucích dechů vybraných na konci záznamů tlaku. Ultrazvukové záznamy budou pořizovány ultrazvukovým přístrojem BK 3500 s použitím lineární sondy s vysokým rozlišením. Měřeným parametrem je vzdálenost mezi pohrudnicí a peritoneem, jak je vidět na 2D snímku. Bude hodnocena tloušťka pomocí ultrazvukového zobrazení v B-módu na konci výdechu při 10 cm H2O pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) a při nulovém PEEP (ZEEP). Dále bude měřena tloušťka se zobrazením Mmode, a to jak na konci inspirace (TEI), tak na konci exspirace (TEE). Na pravou stranu těla ve střední axilární čáře na úrovni 8. a 9. mezižeberního prostoru, tzv. zóny apozice, bude umístěn snímač. Sonda bude umístěna kolmo ke kůži a na kůži se aplikují dočasné značky. Subjekty jsou umístěny v poloze na zádech. TEE bude měřena těsně před začátkem zahušťování a TEI měřena při maximálním zahušťování. Měření budou zprůměrována ze tří nebo více po sobě jdoucích dechů. Zahušťovací frakce (TF) se vypočítá jako (TEI - TEE)/TEE a vyjádří se v procentech. Digitální snímky budou ukládány a znovu interpretovány samostatným, zaslepeným tlumočníkem. Záznamy zahušťovací frakce se budou opakovat při různé zátěži dýchacího systému, s různou hloubkou anestezie (průměrná alveolární koncentrace par anestetika - MAC) a různými přidanými respirační zátěže s prahovým ventilem a různými úrovněmi PEEP. Důsledně se bude používat anestetický okruh se standardními pediatrickými hadičkami. Bude použita nejnižší dávka opioidů v rozsahu klinicky možném.

Stav č. 1: během přetlakové ventilace, žádné spontánní dechy. Stav č. 2: spontánní, MAC 1,5, PEEP, bez přidané respirační zátěže. Podmínka č. 3: spontánní, MAC 1,5, PEEP 10, bez přidané respirační zátěže (pouze Tdi, bez TF) Stav č. 4: spontánní, MAC 1,5, ZEEP, žádná další přidaná respirační zátěž. Stav #5: spontánní, MAC 1, ZEEP, žádná přidaná respirační zátěž. Stav #6: spontánní, MAC 1, ZEEP, přidaná respirační zátěž 7 cm H2O Stav # 7: spontánní, MAC 1, ZEEP, 15 cm H2O přidaná respirační zátěž

Tyto různé podmínky změní práci dýchání, kterou musí vykonávat bránice, a umožní nám lépe korelovat zahušťující frakci s tlakem v jícnu. Před touto studií posoudí studie reprodukovatelnosti reprodukovatelnost uvnitř pozorovatele pro výzkumníka provádějícího ultrazvuková měření.

Analýza síly není možná, protože se jedná o první studii srovnávající tyto parametry u dětí. Data budou analyzována pomocí statistického softwarového balíku SPSS (SPSS Inc., IL, USA). Spojité proměnné budou vykazovány jako medián (mezikvartilní rozmezí). K posouzení rozdílů mezi souvisejícími proměnnými budou použity Friedmanův test a Wilcoxonovy párové testy (s post hoc Bonferonniho korekcí). Korelace mezi TF a Pes budou vypočteny pomocí Spearmanovy metody a provedeny pro celý soubor dat (včetně všech čtyř respiračních stavů každého pacienta) kvůli omezené velikosti vzorku. Dvoustranné hodnoty p menší než 0,05 budou považovány za významné.

Budou přijata veškerá preventivní opatření, aby se předešlo komplikacím v důsledku umístění balónkového katétru, ale přesto budou posouzeny všechny nežádoucí příhody.