Trombólisis in situ con tPA y análisis de perfusión de entrada en paciente con infección grave por Covid-19

La principal característica clínica de los pacientes con infección grave por SARS-Cov-2 es la insuficiencia respiratoria hipoxémica que requiere Ventilación Mecánica. El modelo de Síndrome Respiratorio Agudo se ha propuesto como la causa de este importante deterioro de la función pulmonar y todo el manejo se ha centrado en el manejo del soporte ventilatorio. En cuanto a la insuficiencia ventilatoria, se ha atribuido a la presencia de inflamación pulmonar severa evolucionando a fibrosis, que es la característica clínica de los pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Primaria (que sería el caso de este al ser considerado un virus respiratorio).

Varios estudios de autopsia demostraron microtrombos en la circulación pulmonar. La principal limitación de estas investigaciones es que la autopsia proporcionó información estática. Algunas de estas alteraciones podrían ser secundarias a la coagulación intravascular diseminada (CID) observada como vía estándar al fallo multiorgánico que presenta el paciente crítico.

Con esto vienen los resultados contradictorios de las altas dosis de anticoagulantes en la supervivencia de estos pacientes. Estas dosis intermedias a altas pueden reducir los tratamientos de soporte de órganos en casos moderados, sin embargo, en pacientes críticamente enfermos, el beneficio de dosis altas de anticoagulantes, una vez más, no logró producir un beneficio en la supervivencia. Diferentes publicaciones sobre biopsias realizadas en estos pacientes han reportado la presencia de trombosis en la microcirculación y finalmente recientemente se ha publicado la demostración por examen directo con Citoscam, la presencia de esta trombosis de la microcirculación in vivo en 11 de 13 test (85% de la muestra). Los estudios realizados con pruebas de coagulación viscoelástica presentan evidencia de tres alteraciones clave en la coagulación

1. EXTEM e INTEM Estados de hipercoagulabilidad representados por una amplitud máxima (A5, A10 y MCF) superior a 70 mm, tiempo de formación de coágulos corto.
2. Hiperfibrinogenemia A5 A10 MCF en FIBTEM mayor de 30mm
3. Ausencia de actividad fibrinolítica (ML% Lys 30 y Lys 60) 100% Teniendo esto en cuenta más la gran cantidad de publicaciones respecto al fenómeno trombótico del paciente con COVID-19, esto podría explicarse por la presencia de un fenómeno de ventilación perfusión (V/Q) que se observa en pacientes con Tromboembolismo Pulmonar Masivo (PE) lo que se conoce como relación infinita, es decir, el pulmón está con aireación normal, pero sin perfusión, no hay intercambio gaseoso adecuado, con presencia de hipoxia , incremento del espacio de la muerte y, en última instancia, shock obstructivo.

En pacientes con COVID-19, este fenómeno se observa en pacientes con ausencia de TEP masiva o submasiva que explica este fenómeno.

La alta mortalidad de los pacientes críticos con infección por SARS-Cov-2, la presencia de trombosis de la microcirculación y la falta de eficacia de la anticoagulación en algunos casos sugiere que este fenómeno podría ser la causa del comportamiento entre la ventilación de perfusión observado en el SARS- Pacientes con cov-2.

Por estas razones, se desarrolló una investigación de sonda de concepto para averiguar si la alteración de la perfusión pulmonar por microtrombosis y anomalías secundarias de V/Q podría estar vinculada a la fisiopatología del paciente con infección grave por SARS-Cov-2.

Estimar la respuesta pulmonar de trombosis microvascular en pacientes críticos por SARS-Cov-2., en el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, un estudio de tratamiento compasivo de 15 pacientes fue autorizado y aprobado por el comité de ética e investigación DI-222-2020. Debido a la gravedad de la enfermedad, el representante legal firmó consentimiento informado en todos los pacientes para la realización de trombólisis in situ con alteplasa selectivamente por catéter en cada arteria pulmonar principal, bajo guía fluoroscópica y adquisición de imágenes con el software iFlow para evaluación inmediata y posterior a la misma. respuesta del procedimiento.