Lignocaína intravenosa como complemento analgésico en la cirugía de escoliosis idiopática del adolescente (IGNITE-AIS)

Justificación del estudio

La fusión espinal posterior (PSF) realizada para la corrección de la escoliosis idiopática del adolescente (AIS) es una cirugía compleja que provoca dolor postoperatorio intenso. La analgesia temprana y adecuada facilita la movilización temprana y por lo tanto reduce las complicaciones postoperatorias. Se ha demostrado que la técnica de analgesia multimodal mejora el manejo del dolor perioperatorio y reduce significativamente el uso de opioides y sus efectos secundarios. La infusión intravenosa de lidocaína se ha utilizado como complemento analgésico para el tratamiento del dolor posoperatorio agudo en muchos entornos clínicos que incluyen cirugía espinal compleja en adultos. Sin embargo, hasta la fecha no hay ningún estudio que examine pacientes con AIS sometidos a cirugías de PSF.

Diseño del estudio

Este es un ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Los participantes serán aleatorizados utilizando un método de sobre sellado opaco (SNOSE) numerado secuencialmente en dos grupos: Grupo A, lidocaína y Grupo B, placebo. El grupo A recibirá un bolo de lidocaína IV de 1,5 mg/kg antes de la inducción, seguido de una infusión de lidocaína de 2 mg/kg/hora durante la cirugía hasta el cierre de la herida, en el que la tasa de infusión se reducirá a la mitad a 1 mg/kg/hora hasta el final de la cirugía. La misma tasa se infundirá en la sala de recuperación durante otra media hora antes del alta del paciente. El grupo B recibirá solución salina de volumen y velocidad similares a los del grupo A.

Intervención del estudio

Los medicamentos del ensayo se preparan en una jeringa de 10 ml para inyección en bolo y una jeringa de 50 ml para infusión continua. Para la inyección en bolo, se extraerá lignocaína IV al 1 % en la jeringa de 10 ml de acuerdo con el peso del paciente (0,15 ml/kg) o una cantidad igual de solución salina al 0,9 %. La jeringa de 50 ml contendrá 50 ml de solución de lignocaína al 1 % o solución salina normal al 0,9 %. Ambas jeringas estarán etiquetadas como Medicamento X.

La profundidad de la anestesia se controlará mediante un monitor de electroencefalograma (EEG) procesado llamado Conox (marca comercial de Fresenius Kabi, monitor de profundidad de anestesia de Alemania). Hay dos índices, el qCON que es el índice de efecto hipnótico y el qNOX que es el índice de dolor/nocicepción. Un valor de qCON de 40-60 indica un estado de anestesia general y un valor de qNOX de 40-60 implica que es poco probable que el paciente responda a estímulos nocivos.

El seguimiento continuo de los pacientes se realizará mediante presión arterial invasiva mediante canulación de la arteria radial, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso y electrocardiograma de 3 derivaciones. Todos los participantes serán operados utilizando una estrategia de cirujano asistente dual que involucra a dos cirujanos experimentados. Durante toda la cirugía se utilizará monitorización neurofisiológica intraoperatoria mediante potenciales evocados somatosensoriales y motores.

Todos los pacientes estarán en ayunas adecuadas durante al menos 6 horas antes de la cirugía sin premedicación. El fármaco del ensayo se administrará a los participantes según la asignación. La inyección en bolo se administrará durante 3 minutos antes de la inducción, seguida de una infusión según el protocolo. La inducción de la anestesia se realizará con una infusión IV controlada por objetivo (TCI) de Propofol 4-6 mcg/ml y TCI Remifentanil 3-5 ng/ml. Después de la intubación traqueal, los pacientes serán ventilados con una mezcla de oxígeno/aire al 50% y la anestesia se mantendrá con TCI Propofol 2-4 mcg/ml y TCI Remifentanil 2-5 ng/ml. Un valor de qCON de 40-60 será el objetivo intraoperatorio. Se administrarán 4 mg de dexametasona IV y 0,5 mg/kg de morfina IV antes de la incisión en la piel.

Durante la fase de mantenimiento de la anestesia, si el valor de qCON está fuera de este rango durante más de 10 segundos, la concentración de Propofol aumentará o disminuirá en 0,5 mcg/ml. Después de alcanzar la nueva concentración objetivo, se darán 20 segundos adicionales para llevar el valor de qCON dentro del rango preestablecido antes de realizar más ajustes.

Tras el cierre de la herida, se administrarán 0,5 mg/kg de morfina IV adicionales con 15 mg/kg de paracetamol IV y 0,15 mg/kg de ondansetrón IV. Se administrará 0,5 mcg/kg de fentanilo IV antes de suspender el TCI Remifentanilo en el cierre de la piel. TCI Propofol se suspenderá una vez que se complete el cierre de la piel. Los participantes son extubados en la sala de operaciones después de la finalización de la cirugía y trasladados a la bahía de recuperación para su control. Se registrará el tiempo de suspensión de TCI Propofol (T0) y el tiempo transcurrido desde T0 hasta la extubación. Se registrará el valor de qCON en la extubación.

El fármaco de prueba se continúa hasta 30 minutos después de la operación en la sala de recuperación. La puntuación de sedación se evaluará utilizando la escala de sedación de analgesia de Richmond (RASS) en un intervalo de 15 minutos. La puntuación del dolor se evaluará utilizando la escala de calificación numérica (NRS) en un intervalo de 10 minutos. Se administrará un bolo de rescate de 10 mcg de fentanilo IV cada 5 minutos para tratar el dolor irruptivo cuando la puntuación del dolor sea >=4. Una vez que la puntuación del dolor sea <4, se iniciará Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) con morfina a una concentración de 2 mg/ml, una dosis a demanda de 1 mg/ml con un intervalo de bloqueo de 5 minutos y una dosis máxima de 20 mg durante 4 horas sin infusión de fondo.

La analgesia postoperatoria se mantendrá mediante estrategia multimodal. Los participantes continuarán con morfina PCA hasta por 48 horas. Los participantes recibirán acetaminofeno IV 15 mg/kg cada 6 horas durante las primeras 24 horas y luego se cambiará a oral y Celebrex oral 200 mg diarios (para <35 kg) o 200 mg cada 12 horas (para >= 35 kg), NRS se registrará cada 4 horas hasta que el paciente sea dado de alta.

Medición de los niveles de concentración plasmática de lidocaína

Se recolectarán 5 ml de muestras de sangre de los participantes utilizando un tubo de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) 30 minutos, 2 horas, 4 horas y 8 horas después de la inyección en bolo. Las muestras de sangre recolectadas se centrifugarán inmediatamente y el plasma se transferirá a crioviales por duplicado y se mantendrá a -80 grados centígrados hasta su posterior análisis.

Para extraer lidocaína del plasma, se colocarán 0,5 ml de volumen de plasma, 0,1 ml de solución estándar interna (IS) (500 ng/ml), 0,1 ml 1Molar de hidróxido de sodio (NaOH) y 3 ml de metil-terc-butil éter (MTBE) en un tubo de propileno de 4,5 ml. El contenido se mezclará durante un mínimo de 5 minutos con el agitador y luego se centrifugará a 3000-3500 rpm durante 5 minutos. La capa superior se transferirá a un tubo de propileno de 4,5 ml que contiene 0,25 ml de ácido fórmico al 0,1 %. El tubo se volverá a mezclar durante un mínimo de 5 minutos con el agitador y luego se centrifugará a 3000-3500 rpm durante 5 minutos. La capa superior de disolvente se desechará mediante vacío y la solución restante se transferirá a un vial de automuestreador. Se inyectará un volumen de 100 microlitros en la columna analítica conectada al sistema de espectrometría de masas de cadena ligera. La curva de calibración se trazará mediante la proporción de lignocaína/IS frente a la concentración de lignocaína. La concentración de lidocaína en todas las muestras se calculará a partir de la curva de calibración.

Análisis de los datos

Todos los datos se tabularán en archivos de computadora y se analizarán utilizando el paquete estadístico International Business Machines para las ciencias sociales (IBM SPSS) versión 25 del software. Todos los participantes aleatorizados serán analizados según su asignación original según el principio de intención de tratar (modificado), excepto aquellos que se consideraron no elegibles después de la aleatorización o el tratamiento nunca se inició (como la cancelación de la cirugía en el último minuto). La normalidad de los datos se evaluará mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se confirmará con una inspección visual del histograma. Los datos categóricos se presentarán como conteos y porcentajes. La fecha continua se expresará como media +/- desviación estándar o mediana (Q1-Q3) para datos con distribución sesgada. Las diferencias de datos entre los dos grupos se calcularán mediante la prueba t independiente o la prueba U de Mann Whitney para datos continuos y la prueba de Chi cuadrado para datos categóricos.

La concentración plasmática media de lidocaína se representará gráficamente frente al tiempo desde la inyección en bolo y durante la infusión continua perioperatoriamente hasta que se interrumpa la infusión.

El resultado primario, el consumo de morfina postoperatoria a las 24 horas y los requerimientos de propofol entre los grupos, se analizarán mediante la prueba t independiente. También se realizará un análisis mixto de varianza (ANOVA) para determinar si el cambio en el uso de morfina PCA a lo largo del tiempo (a las 12 horas, 24 horas, 36 horas y 48 horas después de la cirugía), el cambio en la concentración del sitio de efecto objetivo de El valor de propofol y remifentanilo y qCON a lo largo del tiempo es el resultado de la interacción entre los dos grupos y el tiempo. Si hay una interacción, las diferencias entre los grupos en cada momento se calcularán y compararán mediante la prueba t independiente; sin embargo, si no hay interacción estadística, se informarán los efectos principales del análisis. La ocurrencia de eventos adversos o complicaciones se comparará entre los grupos mediante el uso de la prueba de Chi cuadrado. Se realizará un análisis de Kaplan-Meier para el tiempo hasta la primera flatulencia, el tiempo hasta la primera deambulación y el tiempo hasta la recuperación de la anestesia, y se comparará entre grupos mediante la prueba de Mantel-Cox. Una p<0,05 bilateral se considera estadísticamente significativa.