Внутривенный лидокаин как вспомогательное обезболивающее средство при хирургическом лечении подросткового идиопатического сколиоза (IGNITE-AIS)

Обоснование исследования

Задний спондилодез (PSF), выполняемый для коррекции подросткового идиопатического сколиоза (AIS), представляет собой сложную операцию, сопровождающуюся выраженной послеоперационной болью. Раннее и адекватное обезболивание облегчает раннюю мобилизацию, следовательно, уменьшает послеоперационные осложнения. Было показано, что мультимодальная техника обезболивания улучшает периоперационное обезболивание и значительно снижает использование опиоидов и их побочные эффекты. Внутривенное вливание лигнокаина использовалось в качестве дополнительного анальгетика для лечения острой послеоперационной боли во многих клинических условиях, включая сложные операции на позвоночнике у взрослых. Однако до настоящего времени не проводилось исследований, в которых изучались бы пациенты с ПИС, перенесшие операции на ПСФ.

Дизайн исследования

Это проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Участники будут рандомизированы с использованием метода последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов (SNOSE) на две группы: группа A, лидокаин и группа B, плацебо. Группа А будет получать 1,5 мг/кг лидокаина внутривенно болюсно до индукции с последующей инфузией 2 мг/кг/час на протяжении всей операции до закрытия раны, при этом скорость инфузии будет снижена вдвое до 1 мг/кг/час до конца операции. Та же скорость будет вводиться в послеоперационной палате еще за полчаса до выписки пациента. Группа B будет получать физиологический раствор того же объема и скорости, что и группа A.

Вмешательство в исследование

Исследуемые препараты готовят в шприце на 10 мл для болюсного введения и в шприце на 50 мл для непрерывной инфузии. Для болюсной инъекции лидокаин 1% в/в набирается в 10-мл шприц в зависимости от веса пациента (0,15 мл/кг) или равное количество 0,9% физиологического раствора. Шприц объемом 50 мл будет содержать либо 50 мл 1% раствора лигнокаина, либо 0,9% физиологический раствор. Оба шприца будут помечены как Препарат Х.

Глубину анестезии будут контролировать с помощью обработанного монитора электроэнцефалограммы (ЭЭГ) под названием Conox (коммерческая торговая марка Fresenius Kabi, монитор глубины анестезии, Германия). Есть два индекса: qCON, который является показателем гипнотического эффекта, и qNOX, который является показателем боли/ноцицепции. Значение qCON от 40 до 60 указывает на состояние общей анестезии, а значение qNOX от 40 до 60 означает, что пациент вряд ли будет реагировать на вредные раздражители.

Непрерывный мониторинг пациентов будет проводиться с использованием инвазивного артериального давления посредством катетеризации лучевой артерии, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии и электрокардиограммы в 3 отведениях. Все участники будут прооперированы с использованием стратегии двойного лечащего хирурга с участием двух старших хирургов. Во время операции будет использоваться интраоперационный нейрофизиологический мониторинг с использованием соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов.

Все пациенты будут адекватно голодать в течение как минимум 6 часов до операции без премедикации. Пробный препарат будет вводиться участникам в соответствии с распределением. Болюсная инъекция будет вводиться за 3 минуты до индукции, после чего следует инфузия в соответствии с протоколом. Индукция анестезии будет проводиться с помощью внутривенной контролируемой инфузии (TCI) пропофола 4–6 мкг/мл и TCI ремифентанила 3–5 нг/мл. После интубации трахеи пациенты будут вентилироваться 50% кислородно-воздушной смесью, а анестезия будет поддерживаться с помощью TCI пропофола 2-4 мкг/мл и TCI ремифентанила 2-5 нг/мл. Значение qCON 40-60 будет целевым во время операции. Внутривенно дексаметазон 4 мг и внутривенно морфин 0,5 мг/кг будут вводиться до разреза кожи.

Во время поддерживающей фазы анестезии, если значение qCON находится за пределами этого диапазона более 10 секунд, концентрация пропофола будет увеличена или уменьшена на 0,5 мкг/мл. После того, как будет достигнута новая целевая концентрация, будут даны дополнительные 20 секунд, чтобы привести значение qCON в заранее установленный диапазон, прежде чем выполнять дальнейшие настройки.

После закрытия раны дополнительно вводят внутривенно морфин 0,5 мг/кг вместе с внутривенно ацетаминофеном 15 мг/кг и внутривенно ондансетроном 0,15 мг/кг. Фентанил 0,5 мкг/кг будет вводиться внутривенно перед прекращением введения ремифентанила TCI при закрытии кожи. TCI Propofol будет прекращен после закрытия кожи. Участников экстубируют в операционной после завершения операции и переводят в послеоперационный отсек для наблюдения. Будет зарегистрировано время прекращения приема пропофола TCI (T0) и время, прошедшее от T0 до экстубации. Будет записано значение qCON при экстубации.

Пробный препарат продолжают принимать до 30 минут после операции в послеоперационной палате. Показатель седации будет оцениваться с использованием шкалы седации Richmond Analgesia (RASS) с интервалом в 15 минут. Оценка боли будет оцениваться с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS) с интервалом в 10 минут. Спасательный болюс фентанила 10 мкг в/в будет вводиться каждые 5 минут для лечения прорывной боли, когда оценка боли >=4. Как только оценка боли будет <4, будет начата контролируемая пациентом анальгезия (PCA) с морфином в концентрации 2 мг/мл, дозе потребности 1 мг/мл с интервалом блокировки 5 минут и максимальной дозе 20 мг в течение 4 часов. без фоновой инфузии.

Послеоперационная анальгезия будет поддерживаться с использованием мультимодальной стратегии. Участники будут продолжать принимать морфин PCA до 48 часов. Участники будут получать внутривенно ацетаминофен 15 мг/кг каждые 6 часов в течение первых 24 часов, а затем перейдут на пероральный прием и пероральный целебрекс 200 мг ежедневно (для <35 кг) или 200 мг каждые 12 часов (для >= 35 кг), NRS будет регистрироваться каждые 4 часа. пока больной не выписан.

Измерение уровней концентрации лидокаина в плазме

5 мл образцов крови будут взяты у участников с помощью пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) через 30 минут, 2 часа, 4 часа и 8 часов после болюсной инъекции. Собранные образцы крови будут немедленно центрифугированы, а плазма будет перенесена в криопробирки в двух экземплярах и будет храниться при температуре -80 градусов Цельсия до дальнейшего анализа.

Для извлечения лидокаина из плазмы 0,5 мл объема плазмы, 0,1 мл раствора внутреннего стандарта (IS) (500 нг/мл), 0,1 мл 1 молярного раствора гидроксида натрия (NaOH) и 3 мл метил-трет-бутилового эфира (МТБЭ) помещают в пропиленовая трубка 4,5 мл. Содержимое будет перемешиваться в течение как минимум 5 минут с помощью шейкера, а затем центрифугировано при 3000-3500 об/мин в течение 5 минут. Верхний слой будет перенесен в пропиленовую пробирку объемом 4,5 мл, содержащую 0,25 мл 0,1% муравьиной кислоты. Пробирку снова перемешивают в течение как минимум 5 минут с помощью шейкера, а затем центрифугируют при 3000-3500 об/мин в течение 5 минут. Верхний слой растворителя удаляют вакуумом, а оставшийся раствор переносят во флакон автоматического пробоотборника. Объем 100 микролитров будет введен в аналитическую колонку, соединенную с системой масс-спектрометрии легких цепей. Калибровочная кривая будет построена по соотношению лидокаин/ИС в зависимости от концентрации лидокаина. Концентрацию лидокаина во всех образцах рассчитывают по калибровочной кривой.

Анализ данных

Все данные будут сведены в таблицы в компьютерных файлах и проанализированы с использованием программного пакета International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS) версии 25. Все рандомизированные участники будут проанализированы в соответствии с их первоначальным распределением в соответствии с (модифицированным) принципом намерения лечить, за исключением тех, кто признан неприемлемым после рандомизации или лечение так и не было начато (например, отмена операции в последнюю минуту). Нормальность данных будет оцениваться с помощью теста Колмогорова-Смирнова и подтверждаться визуальным осмотром гистограммы. Категориальные данные будут представлены в виде количества и процента. Непрерывная дата будет выражена как среднее +/- стандартное отклонение или медиана (Q1-Q3) для данных с асимметричным распределением. Различия в данных между двумя группами будут вычислены с помощью независимого t-критерия или U-критерия Манна-Уитни для непрерывных данных и критерия хи-квадрат для категориальных данных.

Средняя концентрация лидокаина в плазме будет отображаться в зависимости от времени от болюсной инъекции и во время непрерывной инфузии периоперационно до прекращения инфузии.

Первичный результат, послеоперационное потребление морфина через 24 часа и потребность в пропофоле между группами будут проанализированы с использованием независимого t-теста. Смешанный дисперсионный анализ (ANOVA) также будет проводиться для определения изменения использования морфина АКП с течением времени (через 12 часов, 24 часа, 36 часов и 48 часов после операции), изменения концентрации целевого участка действия Пропофол и ремифентанил, а также значение qCON с течением времени являются результатом взаимодействия между двумя группами и временем. Если взаимодействие присутствует, различия между группами в каждый момент времени будут рассчитываться и сравниваться с использованием независимого t-критерия; однако при отсутствии статистического взаимодействия будут представлены основные результаты анализа. Возникновение нежелательных явлений или осложнений будет сравниваться между группами с использованием теста хи-квадрат. Анализ Каплана-Мейера будет проводиться для определения времени до первого вздутия живота, времени до первой ходьбы и времени до выхода из наркоза и будет сравниваться между группами с использованием теста Мантеля-Кокса. Двустороннее значение p<0,05 считается статистически значимым.