Intravénás lignokain fájdalomcsillapító kiegészítőként serdülőkori idiopátiás gerincferdülés sebészetben (IGNITE-AIS)

A tanulmány indoklása

A serdülőkori idiopátiás scoliosis (AIS) korrekciójára végzett hátsó gerincfúzió (PSF) egy összetett műtét, amely súlyos posztoperatív fájdalmat okoz. A korai és megfelelő fájdalomcsillapítás elősegíti a korai mobilizációt, így csökkenti a posztoperatív szövődményeket. A multimodális fájdalomcsillapító technikáról kimutatták, hogy javítja a perioperatív fájdalom kezelését, és jelentősen csökkenti az opioidhasználatot és annak mellékhatásait. Az intravénás lignokain infúziót fájdalomcsillapító kiegészítőként alkalmazták az akut posztoperatív fájdalom kezelésére számos klinikai környezetben, beleértve a felnőttkori komplex gerincműtétet is. Eddig azonban nem volt olyan tanulmány, amely a PSF-műtéten átesett AIS-betegeket vizsgálná.

Dizájnt tanulni

Ez egy prospektív, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. A résztvevőket szekvenciálisan számozott, átlátszatlan lezárt boríték (SNOSE) módszerrel véletlenszerűen két csoportra osztják: A csoport, lignokain és B csoport, placebo. Az A csoport 1,5 mg/kg IV lignokain bolust kap az indukció előtt, majd 2 mg/kg/óra lignokain infúziót a műtét során a sebzárásig, amelyben az infúzió sebessége felére csökken 1 mg/kg/óra a műtét végéig. Ugyanilyen sebességgel infúziót adnak a gyógyteremben további fél órával a beteg elbocsátása előtt. A B csoport hasonló mennyiségű és arányú sóoldatot kap, mint az A csoporté.

Tanulmányi beavatkozás

A kísérleti gyógyszereket egy 10 ml-es fecskendőben állítják elő a bolus injekcióhoz és egy 50 ml-es fecskendőt a folyamatos infúzióhoz. A bolus injekcióhoz a 10 ml-es fecskendőbe a beteg testtömegének megfelelően (0,15 ml/kg) 1%-os intravénás lignokaint vagy azonos mennyiségű 0,9%-os sóoldatot szívnak fel. Az 50 ml-es fecskendő 50 ml 1%-os lignokain oldatot vagy 0,9%-os normál sóoldatot tartalmaz. Mindkét fecskendőn Drug X felirat szerepel.

Az érzéstelenítés mélységét a Conox nevű feldolgozott elektroencefalogramos (EEG) monitorral (a Fresenius Kabi kereskedelmi márkaneve, németországi anesztézia mélységét monitor) fogják ellenőrizni. Két mutató létezik, a qCON, amely a hipnotikus hatás indexe, és a qNOX, amely a fájdalom/nocicepció indexe. A 40-60 közötti qCON érték az általános érzéstelenítés állapotát jelzi, a qNOX 40-60 pedig azt jelenti, hogy a beteg valószínűleg nem reagál a káros ingerekre.

A betegek folyamatos monitorozása invazív vérnyomás segítségével történik radiális artéria kanül segítségével, pulzusszámmal, pulzoximetriával és 3 elvezetéses elektrokardiogrammal. Valamennyi résztvevőt kettős sebészi stratégiával operálnak, amelyben két vezető sebész vesz részt. A műtét során a szomatoszenzoros és motoros kiváltott potenciálokat alkalmazó intraoperatív neurofiziológiai monitorozást alkalmazzuk.

Minden beteget megfelelően éheztetni kell legalább 6 órával a műtét előtt, premedikáció nélkül. A próbagyógyszert az elosztás szerint adjuk be a résztvevőknek. A bolus injekciót 3 perccel az indukció előtt kell beadni, majd a protokoll szerint infúziót kell beadni. Az érzéstelenítés indukálása 4-6 mcg/ml Propofol és 3-5 ng/ml TCI Remifentanil IV célzott infúzióval (TCI) történik. A légcső intubációját követően a betegeket 50%-os oxigén/levegő keverékkel lélegeztetjük, és az érzéstelenítést TCI Propofol 2-4mcg/ml és TCI Remifentanil 2-5ng/ml adaggal tartjuk fenn. A 40-60 közötti qCON értéket célozza meg intraoperatívan. A bőrmetszés előtt 4 mg dexametazont és 0,5 mg/kg IV morfiumot kell beadni.

Az érzéstelenítés fenntartó szakaszában, ha a qCON érték ezen a tartományon kívül van több mint 10 másodpercig, a Propofol koncentrációja 0,5 mcg/ml-rel nő vagy csökken. Az új célkoncentráció elérése után további 20 másodperc áll rendelkezésre, hogy a qCON értéket az előre meghatározott tartományba hozza, mielőtt további beállításokat végezne.

A sebzárás után további 0,5 mg/kg IV Morphine 15 mg/kg acetaminofen és 0,15 mg/kg ondansetron iv. IV 0,5 mcg/kg fentanilt adnak a TCI Remifentanil kezelés leállítása előtt a bőr lezárásakor. A TCI Propofol a bőr lezárásának befejezése után megszűnik. A műtét befejezése után a résztvevőket a műtőben extubálják, majd a gyógyulási zónába szállítják megfigyelésre. A TCI Propofol (T0) leállításának időpontja és a T0-tól az extubálásig eltelt idő rögzítésre kerül. A qCON érték extubáláskor rögzítésre kerül.

A kísérleti gyógyszert a műtét után 30 percig folytatják a gyógyteremben. A szedáció pontszámát a Richmond Analgesia szedációs skála (RASS) segítségével 15 perces időközönként értékelik. A fájdalom pontszámát a Numerical Rating Scale (NRS) segítségével értékelik 10 perces időközönként. Az áttöréses fájdalom kezelésére 5 percenként 10 mcg IV Fentanyl mentőbolus kerül beadásra, ha a fájdalom pontszáma >=4. Ha a fájdalom pontszáma <4, a páciens által kontrollált fájdalomcsillapítás (PCA) morfinnal 2 mg/ml koncentrációval kezdődik, 1 mg/ml igény szerinti dózissal 5 perces zárolási időközzel és 20 mg maximális adaggal 4 órán keresztül. háttérinfúzió nélkül.

A posztoperatív fájdalomcsillapítást multimodális stratégia alkalmazásával kell fenntartani. A résztvevők PCA-morfiumot kapnak 48 órán keresztül. A résztvevők 15 mg/kg IV acetaminofent kapnak 6 óránként az első 24 órában, majd ezt követően orálisra, majd napi 200 mg Celebrexre (<35 kg) vagy 200 mg 12 óránként (>= 35 kg esetén) orális Celebrex-et kapnak, az NRS-t 4 óránként rögzítik. amíg a beteget el nem bocsátják.

A lignokain plazmakoncentráció szintjének mérése

A résztvevőktől 5 ml vérmintát vesznek etilén-diamin-tetraecetsav (EDTA) cső segítségével 30 perccel, 2 órával, 4 órával és 8 órával a bolus injekció beadása után. Az összegyűjtött vérmintákat azonnal centrifugálják, és a plazmát két példányban kriofiolákba töltik, és -80 Celsius fokon tartják a további elemzésig.

A lignokain plazmából történő extrahálásához 0,5 ml térfogatú plazmából 0,1 ml belső standard (IS) oldatot (500 ng/ml), 0,1 ml 1 mól nátrium-hidroxidot (NaOH) és 3 ml metil-terc-butil-étert (MTBE) helyezünk a 4,5 ml-es propilén tubus. A tartalmat a shaker legalább 5 percig keveri, majd 3000-3500 fordulat/perc sebességgel centrifugálja 5 percig. A felső réteget átvisszük egy 4,5 ml-es propilén csőbe, amely 0,25 ml 0,1%-os hangyasavat tartalmaz. A csövet legalább 5 percig újra keveri a rázógép, majd centrifugálja 3000-3500 fordulat/perc sebességgel 5 percig. A felső oldószerréteget vákuum segítségével eldobják, a maradék oldatot pedig egy automatikus mintavevő fiolába töltik. A könnyűlánc tömegspektrometriás rendszerhez csatlakoztatott analitikai oszlopba 100 mikroliter térfogatot fecskendezünk. A kalibrációs görbét a lignokain/IS és a lignokain koncentráció aránya ábrázolja. A lignokain koncentrációját minden mintában a kalibrációs görbéből számítják ki.

Adatelemzés

Az összes adatot számítógépes fájlokban táblázatba foglalják, és az International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS) szoftver 25-ös verziójával elemzik. Valamennyi randomizált résztvevőt az eredeti elosztásuk szerint elemeznek a (módosított) kezelési szándék elvének megfelelően, kivéve azokat, akiket a randomizáció után alkalmatlannak ítéltek, vagy a kezelést soha nem kezdték meg (például a műtét utolsó pillanatban történő lemondását). Az adatnormalitást Kolmogorov-Smirnov teszt segítségével értékeljük, és a hisztogram vizuális ellenőrzésével erősítjük meg. A kategorikus adatok számok és százalékok formájában jelennek meg. A folyamatos dátumot átlag +/- szórásként vagy mediánként (Q1-Q3) fejezzük ki a torz eloszlású adatok esetében. A két csoport közötti adatkülönbségeket független t-próbával vagy Mann Whitney U-teszttel számítjuk ki folyamatos adatok esetén, és Chi-négyzet teszttel kategorikus adatok esetén.

A lignokain átlagos plazmakoncentrációját az idő függvényében ábrázolják a bolus injekciótól és a perioperatív folyamatos infúzió alatt az infúzió leállításáig.

Az elsődleges eredményt, a 24 órás műtét utáni morfiumfogyasztást és a csoportok közötti Propofol-szükségletet független t-teszttel elemezzük. Vegyes varianciaanalízist (ANOVA) is végeznek annak meghatározására, hogy a PCA-morfin használatának időbeli változása (12 órával, 24 órával, 36 órával és 48 órával a műtét után), a célhatás helyi koncentrációjának változása A propofol és a remifentanil, valamint a qCON időbeli értéke a két csoport és az idő közötti kölcsönhatás eredménye. Ha kölcsönhatás van jelen, a csoportok közötti különbségeket minden időpontban kiszámítjuk és összehasonlítjuk a független t-próba segítségével; Ha azonban nincs statisztikai kölcsönhatás, akkor az elemzés főbb hatásait közöljük. A nemkívánatos események vagy szövődmények előfordulását a csoportok között a Chi-négyzet teszt segítségével hasonlítjuk össze. Kaplan-Meier analízist végeznek az első flatusig, az első ambulációig és az érzéstelenítésből való felépülésig eltelt idő tekintetében, és összehasonlítják a csoportok között Mantel-Cox teszttel. A kétoldali p<0,05 statisztikailag szignifikánsnak tekinthető.