Lignocaïne intraveineuse comme adjuvant analgésique dans la chirurgie de la scoliose idiopathique chez l'adolescent (IGNITE-AIS)

Justification de l'étude

La fusion vertébrale postérieure (PSF) réalisée pour la correction de la scoliose idiopathique de l'adolescent (AIS) est une chirurgie complexe qui entraîne des douleurs postopératoires sévères. Une analgésie précoce et adéquate facilite la mobilisation précoce et réduit donc les complications postopératoires. Il a été démontré que la technique d'analgésie multimodale améliore la gestion de la douleur périopératoire et réduit considérablement l'utilisation d'opioïdes et ses effets secondaires. La perfusion intraveineuse de lidocaïne a été utilisée comme analgésique d'appoint pour la prise en charge de la douleur postopératoire aiguë dans de nombreux contextes cliniques, notamment la chirurgie complexe de la colonne vertébrale chez l'adulte. Cependant, jusqu'à cette date, aucune étude n'examine les patients SIA subissant des chirurgies PSF.

Étudier le design

Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Les participants seront randomisés à l'aide d'une méthode d'enveloppe scellée opaque numérotée séquentiellement (SNOSE) en deux groupes : groupe A, lidocaïne et groupe B, placebo. Le groupe A recevra 1,5 mg/kg de bolus de lidocaïne IV avant l'induction, suivi de 2 mg/kg/heure de perfusion de lidocaïne tout au long de l'opération jusqu'à la fermeture de la plaie, au cours de laquelle le débit de perfusion sera réduit de moitié à 1 mg/kg/heure jusqu'à la fin de l'opération. Le même débit sera perfusé dans la salle de réveil pendant encore une demi-heure avant la sortie du patient. Le groupe B recevra une solution saline d'un volume et d'un débit similaires à ceux du groupe A.

Intervention d'étude

Les médicaments d'essai sont préparés dans une seringue de 10 ml pour l'injection en bolus et une seringue de 50 ml pour l'infusion continue. Pour l'injection en bolus, de la lidocaïne IV à 1 % sera aspirée dans la seringue de 10 ml en fonction du poids du patient (0,15 ml/kg) ou une quantité égale de solution saline à 0,9 %. La seringue de 50 ml contiendra soit 50 ml de solution de lidocaïne à 1 %, soit une solution saline normale à 0,9 %. Les deux seringues seront étiquetées comme Médicament X.

La profondeur de l'anesthésie sera surveillée à l'aide d'un moniteur d'électroencéphalogramme traité (EEG) appelé Conox (marque commerciale de Fresenius Kabi, moniteur de profondeur d'anesthésie en Allemagne). Il existe deux indices, le qCON qui est l'indice d'effet hypnotique et le qNOX qui est l'indice de douleur/nociception. Une valeur qCON de 40 à 60 indique un état d'anesthésie générale et une valeur qNOX de 40 à 60 implique qu'il est peu probable que le patient réponde à des stimuli nocifs.

Une surveillance continue des patients sera effectuée en utilisant la pression artérielle invasive via la canulation de l'artère radiale, la fréquence cardiaque, l'oxymétrie de pouls et l'électrocardiogramme à 3 dérivations. Tous les participants seront opérés en utilisant une stratégie de double chirurgien traitant impliquant deux chirurgiens seniors. Une surveillance neurophysiologique peropératoire utilisant les potentiels évoqués somatosensoriels et moteurs sera utilisée tout au long de la chirurgie.

Tous les patients seront à jeun de manière adéquate pendant au moins 6 heures avant la chirurgie sans prémédication. Le médicament d'essai sera administré aux participants en fonction de l'allocation. L'injection bolus sera administrée pendant 3 minutes avant l'induction suivie d'une perfusion selon le protocole. L'induction de l'anesthésie sera réalisée avec une perfusion intraveineuse ciblée (TCI) de Propofol 4-6mcg/ml et TCI Remifentanil 3-5ng/ml. Après l'intubation trachéale, les patients seront ventilés avec un mélange oxygène/air à 50 % et l'anesthésie est maintenue avec du TCI Propofol 2-4mcg/ml et du TCI Remifentanil 2-5ng/ml. Une valeur qCON de 40 à 60 sera ciblée en peropératoire. La dexaméthasone IV 4 mg et la morphine IV 0,5 mg/kg seront administrées avant l'incision cutanée.

Pendant la phase d'entretien de l'anesthésie, si la valeur qCON est en dehors de cette plage pendant plus de 10 secondes, la concentration de propofol sera augmentée ou diminuée de 0,5 mcg/ml. Une fois la nouvelle concentration cible atteinte, 20 secondes supplémentaires seront accordées pour ramener la valeur qCON dans la plage préétablie avant de procéder à d'autres ajustements.

Lors de la fermeture de la plaie, de la morphine IV supplémentaire 0,5 mg/kg sera administrée avec de l'acétaminophène IV 15 mg/kg et de l'ondansétron IV 0,15 mg/kg. IV Fentanyl 0,5 mcg/kg sera administré avant l'arrêt du TCI Rémifentanil à la fermeture de la peau. Le TCI Propofol sera arrêté une fois la fermeture cutanée terminée. Les participants sont extubés dans la salle d'opération après la fin de la chirurgie et transférés dans la baie de récupération pour surveillance. L'heure d'arrêt du TCI Propofol (T0) et le temps écoulé entre T0 et l'extubation seront enregistrés. La valeur qCON à l'extubation sera enregistrée.

Le médicament d'essai est poursuivi jusqu'à 30 minutes après l'opération en salle de réveil. Le score de sédation sera évalué à l'aide de l'échelle RASS (Richmond Analgesia Sedation Scale) à intervalles de 15 minutes. Le score de douleur sera évalué à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (NRS) à intervalles de 10 minutes. Un bolus de secours de Fentanyl IV 10 mcg sera administré toutes les 5 minutes pour traiter les accès douloureux paroxystiques lorsque le score de douleur est > = 4. Une fois que le score de douleur est < 4, l'analgésie contrôlée par le patient (PCA) avec de la morphine sera démarrée à une concentration de 2 mg/ml, une dose à la demande de 1 mg/ml avec un intervalle de verrouillage de 5 minutes et une dose maximale de 20 mg sur 4 heures. sans infusion de fond.

L'analgésie postopératoire sera maintenue en stratégie multimodale. Les participants seront poursuivis sur la morphine PCA jusqu'à 48 heures. Les participants recevront de l'acétaminophène IV 15 mg/kg toutes les 6 heures pendant les 24 premières heures, suivi d'un traitement oral par la suite et de Celebrex oral 200 mg par jour (pour < 35 kg) ou 200 mg toutes les 12 heures (pour >= 35 kg), le NRS sera enregistré toutes les 4 heures jusqu'à la sortie du patient.

Mesure des niveaux de concentration plasmatique de la lidocaïne

5 ml d'échantillons de sang seront prélevés sur les participants à l'aide d'un tube d'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) 30 minutes, 2 heures, 4 heures et 8 heures après l'injection du bolus. Les échantillons de sang collectés seront centrifugés immédiatement et le plasma sera transféré dans des flacons cryogéniques en double et conservé à -80 degrés Celsius jusqu'à une analyse plus approfondie.

Pour extraire la lidocaïne du plasma, 0,5 ml de volume de plasma, 0,1 ml de solution d'étalon interne (IS) (500 ng/ml), 0,1 ml 1 molaire d'hydroxyde de sodium (NaOH) et 3 ml d'éther méthyl-tert-butylique (MTBE) seront placés dans un tube en propylène de 4,5 ml. Le contenu sera mélangé pendant au moins 5 minutes par le shaker puis centrifugé à 3000-3500rpm pendant 5 minutes. La couche supérieure sera transférée dans un tube de propylène de 4,5 ml contenant 0,25 ml d'acide formique à 0,1 %. Le tube sera à nouveau mélangé pendant au moins 5 minutes par l'agitateur puis centrifugé à 3000-3500rpm pendant 5 minutes. La couche de solvant supérieure sera éliminée par aspiration et la solution restante sera transférée dans un flacon d'échantillonneur automatique. Un volume de 100 microlitres sera injecté dans la colonne analytique connectée au système de spectrométrie de masse à chaîne légère. La courbe d'étalonnage sera tracée par le rapport de la lidocaïne/IS vs la concentration de lidocaïne. La concentration de lidocaïne dans tous les échantillons sera calculée à partir de la courbe d'étalonnage.

L'analyse des données

Toutes les données seront tabulées dans un fichier informatique et analysées à l'aide du logiciel International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS) version 25. Tous les participants randomisés seront analysés en fonction de leur allocation d'origine selon le principe (modifié) de l'intention de traiter, à l'exception de ceux qui ont été jugés inéligibles après la randomisation ou dont le traitement n'a jamais commencé (comme une annulation de dernière minute de la chirurgie). La normalité des données sera évaluée à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov et confirmée par une inspection visuelle de l'histogramme. Les données catégorielles seront présentées sous forme de nombres et de pourcentages. La date continue sera exprimée sous forme de moyenne +/- écart type, ou médiane (Q1-Q3) pour les données avec une distribution asymétrique. Les différences de données entre les deux groupes seront calculées par un test t indépendant ou un test U de Mann Whitney pour les données continues et le test du Chi carré pour les données catégorielles.

La concentration plasmatique moyenne de lidocaïne sera tracée en fonction du temps à partir de l'injection du bolus et pendant la perfusion continue en périopératoire jusqu'à l'arrêt de la perfusion.

Le critère de jugement principal, la consommation de morphine postopératoire à 24 heures et les besoins en propofol entre les groupes, sera analysé à l'aide d'un test t indépendant. Une analyse de variance mixte (ANOVA) sera également effectuée pour déterminer si le changement dans l'utilisation de la morphine PCA au fil du temps (à 12 heures, 24 heures, 36 heures et 48 heures après la chirurgie), le changement de la concentration au site d'effet cible de Le propofol et le rémifentanil et la valeur de qCON au fil du temps sont le résultat de l'interaction entre les deux groupes et le temps. Si une interaction est présente, les différences entre les groupes à chaque instant seront calculées et comparées à l'aide du test t indépendant ; cependant, si aucune interaction statistique n'est présente, les principaux effets de l'analyse seront rapportés. La survenue d'événements indésirables ou de complications sera comparée entre les groupes à l'aide du test du chi carré. Une analyse de Kaplan-Meier sera effectuée pour le temps jusqu'au premier flatulence, le temps jusqu'à la première ambulation et le temps de récupération après l'anesthésie et sera comparée entre les groupes à l'aide du test de Mantel-Cox. Un p<0,05 bilatéral est considéré comme statistiquement significatif.