Lignocaina endovenosa come coadiuvante analgesico nella chirurgia della scoliosi idiopatica adolescenziale (IGNITE-AIS)

Razionale dello studio

La fusione spinale posteriore (PSF) eseguita per la correzione della scoliosi idiopatica adolescenziale (AIS) è un intervento chirurgico complesso che provoca un forte dolore postoperatorio. Un'analgesia precoce e adeguata facilita la mobilizzazione precoce e quindi riduce le complicanze postoperatorie. È stato dimostrato che la tecnica di analgesia multimodale migliora la gestione del dolore perioperatorio e riduce significativamente l'uso di oppioidi e i suoi effetti collaterali. L'infusione endovenosa di lidocaina è stata utilizzata come coadiuvante analgesico per la gestione del dolore postoperatorio acuto in molti contesti clinici che includono la chirurgia spinale complessa per adulti. Tuttavia, fino a questa data nessuno studio che esamina i pazienti AIS sottoposti a interventi chirurgici PSF.

Progettazione dello studio

Questo è uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. I partecipanti saranno randomizzati utilizzando un metodo di busta sigillata opaca numerata in sequenza (SNOSE) in due gruppi: gruppo A, lignocaina e gruppo B, placebo. Il gruppo A riceverà un bolo di lignocaina IV di 1,5 mg/kg prima dell'induzione seguito da 2 mg/kg/ora di infusione di lignocaina durante l'intervento chirurgico fino alla chiusura della ferita in cui la velocità di infusione sarà dimezzata a 1 mg/kg/ora fino alla fine dell'intervento. La stessa dose verrà infusa nella sala risveglio per un'altra mezz'ora prima della dimissione del paziente. Il gruppo B riceverà soluzione fisiologica di volume e velocità simili a quelli del gruppo A.

Intervento di studio

I farmaci sperimentali sono preparati in una siringa da 10 ml per l'iniezione in bolo e una siringa da 50 ml per l'infusione continua. Per l'iniezione in bolo, verrà aspirata lignocaina EV all'1% nella siringa da 10 ml in base al peso del paziente (0,15 ml/kg) o una quantità uguale di soluzione fisiologica allo 0,9%. La siringa da 50 ml conterrà 50 ml di soluzione di lidocaina all'1% o soluzione fisiologica allo 0,9%. Entrambe le siringhe saranno etichettate come Drug X.

La profondità dell'anestesia verrà monitorata utilizzando un monitor dell'elettroencefalogramma (EEG) elaborato chiamato Conox (nome commerciale di Fresenius Kabi, monitor della profondità dell'anestesia in Germania). Ci sono due indici, il qCON che è l'indice dell'effetto ipnotico e il qNOX che è l'indice del dolore/nocicezione. Un valore qCON di 40-60 indica uno stato di anestesia generale e un valore qNOX di 40-60 implica che è improbabile che il paziente risponda a stimoli nocivi.

Il monitoraggio continuo dei pazienti verrà effettuato utilizzando la pressione sanguigna invasiva tramite cannulazione dell'arteria radiale, frequenza cardiaca, pulsossimetria ed elettrocardiogramma a 3 derivazioni. Tutti i partecipanti saranno operati utilizzando una strategia di doppio chirurgo che coinvolge due chirurghi senior. Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio utilizzando potenziali evocati somatosensoriali e motori sarà utilizzato durante l'intervento chirurgico.

Tutti i pazienti saranno adeguatamente digiuni per almeno 6 ore prima dell'intervento chirurgico senza premedicazione. Il farmaco di prova verrà somministrato ai partecipanti in base all'assegnazione. L'iniezione in bolo verrà somministrata oltre 3 minuti prima dell'induzione seguita da un'infusione come da protocollo. L'induzione dell'anestesia verrà eseguita con l'infusione controllata a bersaglio endovenoso (TCI) di Propofol 4-6 mcg/ml e TCI Remifentanil 3-5 ng/ml. Dopo l'intubazione tracheale, i pazienti verranno ventilati con una miscela di ossigeno/aria al 50% e l'anestesia verrà mantenuta con TCI Propofol 2-4 mcg/ml e TCI Remifentanil 2-5 ng/ml. Un valore qCON di 40-60 sarà preso di mira intraoperatoriamente. Prima dell'incisione cutanea verranno somministrati IV desametasone 4 mg e IV morfina 0,5 mg/kg.

Durante la fase di mantenimento dell'anestesia se il valore qCON è al di fuori di questo intervallo per più di 10 secondi, la concentrazione di Propofol sarà aumentata o diminuita di 0,5 mcg/ml. Dopo aver raggiunto la nuova concentrazione target, verranno concessi altri 20 secondi per portare il valore qCON all'interno dell'intervallo prestabilito prima di effettuare ulteriori regolazioni.

Alla chiusura della ferita, verrà somministrata ulteriore morfina EV 0,5 mg/kg con paracetamolo EV 15 mg/kg e ondansetron EV 0,15 mg/kg. Fentanil EV 0,5 mcg/kg sarà somministrato prima della cessazione del TCI Remifentanil alla chiusura della pelle. TCI Propofol verrà interrotto una volta completata la chiusura della pelle. I partecipanti vengono estubati in sala operatoria dopo il completamento dell'intervento chirurgico e trasferiti all'area di recupero per il monitoraggio. Verranno registrati il ​​tempo di interruzione di TCI Propofol (T0) e il tempo trascorso da T0 all'estubazione. Verrà registrato il valore qCON all'estubazione.

Il farmaco di prova viene continuato fino a 30 minuti dopo l'operazione nella sala di risveglio. Il punteggio di sedazione sarà valutato utilizzando la scala di sedazione di Richmond Analgesia (RASS) a intervalli di 15 minuti. Il punteggio del dolore verrà valutato utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS) a intervalli di 10 minuti. Verrà somministrato un bolo di salvataggio di fentanil EV 10 mcg ogni 5 minuti per trattare il dolore episodico intenso quando il punteggio del dolore è >=4. Una volta che il punteggio del dolore è <4, verrà avviata l'analgesia controllata dal paziente (PCA) con morfina a una concentrazione di 2 mg/ml, una dose richiesta di 1 mg/ml con un intervallo di blocco di 5 minuti e una dose massima di 20 mg nell'arco di 4 ore senza infusione di fondo.

L'analgesia postoperatoria sarà mantenuta utilizzando una strategia multimodale. I partecipanti continueranno con la morfina PCA per un massimo di 48 ore. I partecipanti riceveranno paracetamolo IV 15 mg / kg ogni 6 ore per le prime 24 ore e successivamente cambiato in orale e Celebrex orale 200 mg al giorno (per <35 kg) o 200 mg ogni 12 ore (per> = 35 kg), NRS verrà registrato ogni 4 ore fino alla dimissione del paziente.

Misurazione dei livelli di concentrazione plasmatica di lignocaina

Verranno raccolti 5 ml di campioni di sangue dai partecipanti utilizzando la provetta di acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) 30 minuti, 2 ore, 4 ore e 8 ore dopo l'iniezione in bolo. I campioni di sangue raccolti verranno immediatamente centrifugati e il plasma verrà trasferito in duplicati in fiale criogeniche e conservato a -80 gradi Celsius fino a ulteriori analisi.

Per estrarre la lignocaina dal plasma, verranno inseriti 0,5 ml di volume di plasma, 0,1 ml di soluzione standard interna (IS) (500 ng/ml), 0,1 ml di 1 molare di idrossido di sodio (NaOH) e 3 ml di metil-terz-butil etere (MTBE). un tubo di propilene da 4,5 ml. Il contenuto verrà miscelato per almeno 5 minuti dall'agitatore e quindi centrifugato a 3000-3500 giri/min per 5 minuti. Lo strato superiore verrà trasferito in un tubo di propilene da 4,5 ml contenente 0,25 ml di acido formico allo 0,1%. La provetta verrà nuovamente miscelata per almeno 5 minuti dall'agitatore e quindi centrifugata a 3000-3500 giri/min per 5 minuti. Lo strato superiore di solvente verrà scartato sottovuoto e la soluzione rimanente verrà trasferita in una fiala per autocampionatore. Un volume di 100 microlitri sarà iniettato nella colonna analitica collegata al sistema di spettrometria di massa delle catene leggere. La curva di calibrazione sarà tracciata dal rapporto tra lignocaina/IS e la concentrazione di lignocaina. La concentrazione di lidocaina in tutti i campioni sarà calcolata dalla curva di calibrazione.

Analisi dei dati

Tutti i dati saranno tabulati in un file di computer e analizzati utilizzando la versione 25 del software International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS). Tutti i partecipanti randomizzati verranno analizzati in base alla loro allocazione originale secondo il principio dell'intenzione di trattare (modificato) ad eccezione di quelli ritenuti non idonei dopo la randomizzazione o il trattamento non è mai iniziato (come l'annullamento dell'intervento chirurgico all'ultimo minuto). La normalità dei dati sarà valutata utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov e confermata con l'ispezione visiva dell'istogramma. I dati categorici saranno presentati come conteggi e percentuali. La data continua sarà espressa come media +/- deviazione standard o mediana (Q1-Q3) per i dati con distribuzione asimmetrica. Le differenze di dati tra i due gruppi saranno calcolate mediante il test t indipendente o il test U di Mann Whitney per i dati continui e il test Chi quadrato per i dati categorici.

La concentrazione plasmatica media di lidocaina sarà tracciata rispetto al tempo dall'iniezione in bolo e durante l'infusione continua perioperatoria fino all'interruzione dell'infusione.

L'outcome primario, il consumo postoperatorio di morfina nelle 24 ore e il fabbisogno di Propofol tra i gruppi, saranno analizzati utilizzando il t-test indipendente. Sarà inoltre condotta un'analisi della varianza mista (ANOVA) per determinare se il cambiamento nell'uso della morfina PCA nel tempo (a 12 ore, 24 ore, 36 ore e 48 ore dopo l'intervento chirurgico), il cambiamento nella concentrazione del sito effetto target di Propofol e remifentanil e il valore di qCON nel tempo sono il risultato dell'interazione tra i due gruppi e il tempo. Se è presente un'interazione, le differenze tra i gruppi in ciascun punto temporale saranno calcolate e confrontate utilizzando il test t indipendente; tuttavia, se non è presente alcuna interazione statistica, verranno riportati i principali effetti dell'analisi. Il verificarsi di eventi avversi o complicanze sarà confrontato tra i gruppi utilizzando il test del chi quadrato. Verrà condotta un'analisi Kaplan-Meier per il tempo alla prima flatulenza, il tempo alla prima deambulazione e il tempo al recupero dall'anestesia e sarà confrontato tra i gruppi utilizzando il test Mantel-Cox. Un p<0,05 a due code è considerato statisticamente significativo.