Atención multidisciplinar centrada en el paciente para vEteranos sometidos a cirugía (PAUSA) (PAUSE)

Antecedentes: la fragilidad es un síndrome de reserva fisiológica reducida asociado con una mayor mortalidad postoperatoria y resultados adversos. El trabajo preliminar de los investigadores muestra que la detección de la fragilidad en toda la institución y la introducción de una "pausa prequirúrgica" reducen al triple la mortalidad a los 6 meses. Sin embargo, existe una brecha de conocimiento sobre la naturaleza de la intervención y qué partes interesadas deben participar en la "pausa prequirúrgica". Los modelos de atención multidisciplinar para pacientes complejos son muy efectivos en oncología, cuidado de heridas y atención primaria. Los investigadores proponen un nuevo modelo de prestación de cuidados, es decir, Atención multidisciplinar centrada en el paciente para veteranos que se someten a cirugía (PAUSE), donde expertos de diversos campos contribuyen a la toma de decisiones quirúrgicas y optimizan los resultados para veteranos de alto riesgo.

Impacto: los veteranos mayores de 65 años son una población de rápido crecimiento con una necesidad significativa de atención quirúrgica de alta calidad. Este estudio crea un flujo de trabajo multidisciplinario estructurado para mejorar los resultados clínicos y de calidad y brinda atención de alto valor para veteranos frágiles y de alto riesgo que se alinea con las prioridades de VA y las metas y expectativas de los pacientes.

Innovación: Este es el primer estudio en el VA que implementa un modelo de atención multidisciplinario para la atención quirúrgica. La intervención emplea un innovador diseño de implementación de efectividad clínica híbrido-1 para evaluar los resultados novedosos centrados en los veteranos de mortalidad a los 30 y 180 días, el alta fuera del hogar, las rehospitalizaciones y el tiempo en el hogar. Una evaluación formativa (FE) detallada evalúa los factores del sistema y del proveedor que afectan la adopción de la intervención PAUSE. Además, el estudio cuenta con el apoyo de tres socios operativos nacionales: la Oficina Nacional de Cirugía, la Oficina de Geriatría y Cuidado Extendido y el Programa de Cuidados Paliativos y Hospicio.

Objetivos específicos: los objetivos de este proyecto son: (1) probar la eficacia de la intervención del ensayo PAUSE frente a la atención habitual para mejorar la mortalidad a los 30 y 180 días, el alta fuera del hogar, las rehospitalizaciones y el tiempo en el hogar para pacientes sometidos a evaluación quirúrgica ; (2) probar los moderadores de la efectividad de la intervención PAUSE (heterogeneidad del efecto del tratamiento), especialmente la especialidad, la gravedad de la fragilidad y el estado de riesgo; y (3) usar un FE de método mixto para comprender los factores que influyen en la fidelidad, la adaptación y la implementación de la intervención PAUSE. Los investigadores plantean la hipótesis de que la intervención PAUSE disminuirá la mortalidad a los 30 y 180 días, las rehospitalizaciones y el alta fuera del hogar y aumentará el tiempo en el hogar para todos los veteranos (Objetivo 1). El tamaño del efecto para los resultados será mayor para pacientes frágiles en ciertas especialidades (Objetivo 2). El FE concurrente destacará las barreras/facilitadores clave para la implementación futura (Objetivo 3).

Metodología: El ensayo PAUSE es un ensayo clínico aleatorizado, pragmático y escalonado, diseñado para capturar una cohorte de 25 000 veteranos programados para cirugía electiva en 3 grandes VAMC de atención terciaria (Palo Alto, Houston y Nashville) y 7 grupos de especialidad en cada centro: general , vascular, ortopedia, cardiotorácica, urología, neurocirugía y otras (p. ej., plástica y otorrinolaringología). La intervención incluye detección de fragilidad estandarizada y derivación a una "Junta de PAUSA multidisciplinaria" (cirugía, anestesia, geriatría, cuidados paliativos, manejo de casos, rehabilitación y nutrición) para recomendaciones. Cada 'paso' es una especialidad elegida al azar que pasa de la atención habitual a la intervención de PAUSA. Los resultados incluyen mortalidad a los 30 y 180 días, alta fuera del hogar, rehospitalizaciones y tiempo en el hogar. El Marco consolidado para la investigación de la implementación se utiliza para guiar la FE y el análisis de los factores que influyen en la implementación. El estudio abarca 4 años para FE previa a la intervención (Y1), intervención de PAUSA (Y1-3), FE posterior a la intervención (Y3) y análisis (Y4).