Vortioxetina para la condición post-COVID-19
29 de noviembre de 2024 actualizado por: Brain and Cognition Discovery Foundation
Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que evalúa la vortioxetina para los déficits cognitivos en personas con afección posterior a la COVID-19
Se llevará a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la vortioxetina, un antidepresivo con propiedades procognitivas establecidas, para el tratamiento de los déficits cognitivos que se desarrollan durante o después de una infección compatible con COVID-19, continuar durante 2+ meses, y no se explican por un diagnóstico alternativo (es decir, condición posterior a COVID-19).
Los participantes (de 18 a 64 años de edad) recibirán vortioxetina (10 a 20 mg) o placebo durante 8 semanas.
Los participantes mayores de 65 años recibirán vortioxetina (5-10 mg) o placebo durante 8 semanas.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo desde el inicio hasta el final (semana 8) se evaluarán mediante la prueba de sustitución de símbolos de dígitos (DSST).
Las visitas de estudio se pueden realizar de forma remota (por ejemplo, a través de Zoom, por teléfono) y/o en persona.
Descripción general del estudio
Estado
Terminado
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Un porcentaje significativo de personas que se han recuperado de una infección aguda por COVID-19 presenta síntomas incesantes, inespecíficos, angustiantes y de deterioro funcional (es decir, condición posterior a COVID-19). Los síntomas comúnmente informados incluyen, entre otros, deterioro cognitivo (por ejemplo, "niebla mental"), fatiga, apatía, depresión, ansiedad, insomnio, anergia y pérdida de apetito. Con el objetivo de identificar una nomenclatura común y una definición de caso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto recientemente el apodo de "condición posterior a la COVID-19". Se estima que aproximadamente el 10-30 % de las personas infectadas con COVID-19 experimentan síntomas característicos que persisten durante más de 12 semanas después de la documentación del diagnóstico positivo de COVID-19.
Existe consenso de que la fenomenología de la condición post-COVID-19 se ve favorecida por la alteración en los sistemas inmunológico-inflamatorios. Actualmente, no se identifica ningún tratamiento como seguro y efectivo para la condición posterior a COVID-19. Un tratamiento candidato para la afección posterior a la COVID-19 debe ser capaz de mejorar las medidas de la función cognitiva (es decir, objetiva y subjetiva), la motivación y la energía, así como de reducir la fatiga. La justificación para priorizar la cognición como objetivo terapéutico principal se basa en una concatenación de resultados de estudios que informan que las quejas/déficits cognitivos y la fatiga son algunas de las características más comunes y debilitantes de la condición post-COVID-19. La evidencia preliminar sugiere que algunos antidepresivos (p. ej., los ISRS) son capaces de reducir las complicaciones respiratorias secundarias a la COVID-19 a través de mecanismos putativos que incluyen, entre otros, el agonismo sigma-1 y la esfingomielinasa ácida.
La vortioxetina se establece como procognitiva, como lo demuestra la mejora significativa en las medidas subjetivas y objetivas. También se ha documentado que la vortioxetina mejora las medidas anticipatorias y consumatorias de la función de recompensa/anhedonia, mejora el funcionamiento general y las medidas de motivación y energía. Además, la vortioxetina no está asociada con el embotamiento emocional y tiene evidencia preliminar de que mejora el comportamiento del sueño y los ritmos circadianos. La candidatura de vortioxetina como tratamiento eficaz para la condición post-COVID-19 también se ve reforzada por la evidencia que indica que la vortioxetina ejerce efectos moduladores sobre los sistemas celulares y de citocinas que se sabe que se activan en personas con condición post-COVID-19. En este documento, planteamos la hipótesis de que la vortioxetina será más eficaz que el placebo en el tratamiento del deterioro cognitivo en personas con una condición post-COVID-19.
Tipo de estudio
Intervencionista
Inscripción (Actual)
149
Fase
- Fase 2
Contactos y Ubicaciones
Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.
Ubicaciones de estudio
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Ontario
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Toronto, Ontario, Canadá, M5S 1M2
- Brain and Cognition Discovery Foundation (BCDF)
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Criterios de participación
Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
18 años y mayores (Adulto, Adulto Mayor)
Acepta Voluntarios Saludables
No
Descripción
Criterios de inclusión
- Edad 18+
- Cumple con la condición post-COVID-19 definida por la OMS (definición de la OMS: 'La condición post-COVID-19 ocurre en personas con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 probable o confirmada, generalmente 3 meses desde el inicio de COVID-19 con síntomas que durar al menos 2 meses y no puede explicarse por un diagnóstico alternativo. Los síntomas comunes incluyen fatiga, dificultad para respirar, disfunción cognitiva pero también otros* y generalmente tienen un impacto en el funcionamiento diario. Los síntomas pueden aparecer de nuevo después de la recuperación inicial de un episodio agudo de COVID-19 o persistir desde la enfermedad inicial. Los síntomas también pueden fluctuar o recaer con el tiempo.') Para garantizar que se cumplan los criterios anteriores, los participantes solo se incluirán en el estudio si cumplen con todos los criterios de elegibilidad más de 12 semanas desde el inicio de los síntomas agudos de Covid-19 o la prueba PCR/antígeno positiva.
- Antecedentes documentados de infección por SARS-CoV-2 (prueba de PCR/antígeno positiva durante la enfermedad aguda O diagnóstico clínico realizado por un médico durante o después de la enfermedad aguda).
- Quejas cognitivas subjetivas detectadas por el Cuestionario de Déficits Percibidos (PDQ)-5.
- Capacidad para proporcionar consentimiento informado por escrito.
- Residente de Canadá.
Criterio de exclusión
- Los síntomas actuales se explican completamente por un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar.
- Condiciones preexistentes que pueden causar deterioro cognitivo o síntomas similares a los observados en la condición posterior a COVID-19 (p. ej., trastorno neurocognitivo mayor, esquizofrenia, síndrome de fatiga crónica [SFC]/encefalitis meningitis [EM]), según lo evaluado por Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) 7.0.2.
- Incapacidad para seguir los procedimientos del estudio.
- Intolerancia conocida a la vortioxetina y/o prueba previa de vortioxetina con ineficacia demostrada.
- Si los participantes actualmente están tomando otros antidepresivos, se les pedirá que suspendan el antidepresivo durante 2 a 4 semanas para poder participar en el estudio.
- Los pacientes que toman otros antidepresivos pueden participar solo si el antidepresivo se prescribe en dosis subterapéuticas para una indicación principal distinta de los trastornos del estado de ánimo. Se informará a los participantes en el formulario de consentimiento que la combinación de los dos antidepresivos se consideraría en investigación y que se desconocen los perfiles de seguridad/eficacia.
- Trastorno actual por consumo de alcohol o sustancias.
- Imposibilidad de dar el consentimiento.
- Trastorno actual por consumo de alcohol y/o sustancias según lo confirmado por el M.I.N.I 7.0.2.
- Presencia de trastorno psiquiátrico comórbido que es un foco primario de preocupación clínica según lo confirmado por el M.I.N.I. 7.0.2.
- Medicamentos aprobados y/o empleados fuera de etiqueta para la disfunción cognitiva (p. ej., psicoestimulantes).
- Cualquier medicamento para un trastorno médico general que, en opinión del investigador, pueda afectar la función cognitiva.
- Uso de benzodiazepinas dentro de las 12 horas posteriores a las evaluaciones cognitivas.
- Consumo de alcohol dentro de las 8 horas posteriores a las evaluaciones cognitivas.
- Deficiencias físicas, cognitivas o del lenguaje suficientes para afectar negativamente los datos derivados de las evaluaciones cognitivas.
- Discapacidad de lectura diagnosticada o dislexia.
- Trastorno del aprendizaje clínicamente significativo por antecedentes.
- Terapia electroconvulsiva (TEC) en los últimos 6 meses.
- Antecedentes de traumatismo craneoencefálico moderado o grave (p. ej., pérdida del conocimiento durante >1 hora), otros trastornos neurológicos o enfermedades médicas sistémicas inestables que, en opinión del investigador, probablemente afecten al sistema nervioso central.
- Embarazada y/o en periodo de lactancia.
- Recibió agentes en investigación como parte de un estudio separado dentro de los 30 días posteriores a la visita de selección.
- Activamente suicida/presencia de ideación suicida o evaluado como en riesgo de suicidio (según juicio clínico).
- Actualmente en tratamiento con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antibióticos como linezolid o azul de metileno intravenoso.
- Reacción previa de hipersensibilidad a la vortioxetina o a cualquiera de los componentes de la formulación. Se ha notificado angioedema en pacientes tratados con vortioxetina.
- Síndrome serotoninérgico.
- Sangrado anormal.
- Historia previa de manía/hipomanía.
- Glaucoma de ángulo cerrado.
- Hiponatremia.
- Insuficiencia hepática moderada.
- Trastorno convulsivo activo/epilepsia, no controlado con medicación
- Presencia de cualquier condición médica inestable.
Plan de estudios
Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Cuadruplicar
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Vortioxetina
Participantes de 18 a 64 años: comenzar con 10 mg de vortioxetina una vez al día durante las primeras 2 semanas, luego dosificar hasta 20 mg de vortioxetina una vez al día durante las semanas 2 a 8. Participantes mayores de 65 años: comenzar con 5 mg de vortioxetina una vez al día durante las primeras 2 semanas, luego dosificar hasta 10 mg de vortioxetina una vez al día durante las semanas 2-8. |
Los participantes de 18 a 64 años que reciban vortioxetina recibirán 10 mg/día en los días 1 a 14 del período de tratamiento y se ajustará a 20 mg/día al comienzo de la semana 3 (día 15) según el juicio clínico del estudio. Durante las 6 semanas restantes, la dosis de vortioxetina será de 20 mg/día, a menos que un médico del estudio determine lo contrario. Según la monografía del producto, los participantes mayores de 65 años que reciban vortioxetina recibirán 5 mg/día en los días 1 a 14 del período de tratamiento, y se ajustará a 10 mg/día al comienzo de la semana 3 (día 15) según el estudio. juicio clínico. Durante las 6 semanas restantes, la dosis de vortioxetina será de 10 mg/día, a menos que un médico del estudio determine lo contrario. |
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Comparador de placebos: Placebo
Cápsula de placebo tomada una vez al día durante las semanas 0-8.
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Se tomará una píldora de placebo una vez al día.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Cambio medio de mínimos cuadrados desde el inicio hasta la semana 8 en la puntuación Z en la prueba de sustitución de símbolos de dígitos combinados (DSST)
Periodo de tiempo: Semanas 0-8
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Esto mide el cambio medio de mínimos cuadrados en el punto inicial al final en la puntuación z en el DSST combinado.
Se muestra el cambio en la media de mínimos cuadrados (LS) [error estándar de la media (SEM)] en las puntuaciones z DSST desde el inicio hasta la semana 8 utilizando una matriz de covarianza independiente con el tiempo como variable categórica, ajustada por el tipo de prueba cognitiva (Pen / Versión en papel versus versión CogState en línea).
La media de mínimos cuadrados más grande indica un resultado promedio predicho o ajustado más alto para ese grupo o condición en comparación con otros.
En otras palabras, si tiene una media de mínimos cuadrados más alta para un grupo de tratamiento, sugiere que, después de ajustar por los efectos de otras variables, ese grupo tiende a tener un resultado promedio más alto, lo que indica un mejor desempeño.
Una media de mínimos cuadrados de 0 indica que los grupos no tienen diferencias en el resultado promedio.
No existe un máximo o mínimo fijo para las medias LS.
Se derivan de los datos y pueden, en principio, tomar cualquier valor real (positivo, negativo o cero).
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Semanas 0-8
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Cambio desde el punto de referencia hasta el punto final en la escala de bienestar de la Organización Mundial de la Salud, 5 ítems (OMS-5)
Periodo de tiempo: Semanas 0-8
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Esto mide el cambio medio de mínimos cuadrados desde el punto inicial hasta el final en las puntuaciones de la OMS-5.
Se muestra el cambio en la media de mínimos cuadrados (LS) [error estándar de la media (SEM)] en WHO-5 desde el inicio hasta la semana 8. La media de mínimos cuadrados más grande indica un resultado promedio predicho o ajustado más alto para ese grupo o condición en comparación con otros.
En otras palabras, si tiene una media de mínimos cuadrados más alta para un grupo de tratamiento, sugiere que, después de ajustar por los efectos de otras variables, ese grupo tiende a tener un resultado promedio más alto, lo que indica un mejor desempeño.
Una media de mínimos cuadrados de 0 indica que los grupos no tienen diferencias en el resultado promedio.
No existe un máximo o mínimo fijo para las medias LS.
Se derivan de los datos y pueden, en principio, tomar cualquier valor real (positivo, negativo o cero).
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Semanas 0-8
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Cambio desde el inicio hasta el punto final (es decir, semana 8) en el Inventario rápido de sintomatología depresiva, autoinforme (QIDS-SR-16)
Periodo de tiempo: Semana 0-8
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Esto mide el cambio medio de mínimos cuadrados desde el punto inicial hasta el final en el QIDS-SR-16.
Una estimación de mínimos cuadrados negativos para la puntuación QIDS-SR-16 desde el inicio hasta la semana 8 indica una reducción de los síntomas depresivos.
Específicamente, implica que, en promedio, las puntuaciones del QIDS-SR-16 han disminuido durante el período de 8 semanas.
Dado que las puntuaciones más bajas del QIDS-SR-16 corresponden a síntomas depresivos menos graves, un cambio negativo es un resultado positivo que muestra una mejora.
Una media de mínimos cuadrados de 0 indica que los grupos no tienen diferencias en el resultado promedio.
No existe un máximo o mínimo fijo para las medias LS.
Se derivan de los datos y pueden, en principio, tomar cualquier valor real (positivo, negativo o cero).
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Semana 0-8
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Colaboradores e Investigadores
Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Roger S. McIntyre, MD, FRCPC, Brain and Cognition Discovery Foundation
Publicaciones y enlaces útiles
La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.
Publicaciones Generales
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- Lenze EJ, Mattar C, Zorumski CF, Stevens A, Schweiger J, Nicol GE, Miller JP, Yang L, Yingling M, Avidan MS, Reiersen AM. Fluvoxamine vs Placebo and Clinical Deterioration in Outpatients With Symptomatic COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Dec 8;324(22):2292-2300. doi: 10.1001/jama.2020.22760.
- Hoertel N, Sanchez-Rico M, Vernet R, Beeker N, Jannot AS, Neuraz A, Salamanca E, Paris N, Daniel C, Gramfort A, Lemaitre G, Bernaux M, Bellamine A, Lemogne C, Airagnes G, Burgun A, Limosin F; AP-HP / Universities / INSERM COVID-19 Research Collaboration and AP-HP COVID CDR Initiative. Association between antidepressant use and reduced risk of intubation or death in hospitalized patients with COVID-19: results from an observational study. Mol Psychiatry. 2021 Sep;26(9):5199-5212. doi: 10.1038/s41380-021-01021-4. Epub 2021 Feb 4.
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- Cao B, Park C, Subramaniapillai M, Lee Y, Iacobucci M, Mansur RB, Zuckerman H, Phan L, McIntyre RS. The Efficacy of Vortioxetine on Anhedonia in Patients With Major Depressive Disorder. Front Psychiatry. 2019 Jan 31;10:17. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00017. eCollection 2019.
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- Fagiolini A, Florea I, Loft H, Christensen MC. Effectiveness of Vortioxetine on Emotional Blunting in Patients with Major Depressive Disorder with inadequate response to SSRI/SNRI treatment. J Affect Disord. 2021 Mar 15;283:472-479. doi: 10.1016/j.jad.2020.11.106. Epub 2020 Nov 19.
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- Tomaz VS, Chaves Filho AJM, Cordeiro RC, Juca PM, Soares MVR, Barroso PN, Cristino LMF, Jiang W, Teixeira AL, de Lucena DF, Macedo DS. Antidepressants of different classes cause distinct behavioral and brain pro- and anti-inflammatory changes in mice submitted to an inflammatory model of depression. J Affect Disord. 2020 May 1;268:188-200. doi: 10.1016/j.jad.2020.03.022. Epub 2020 Mar 6.
- Ceban F, Ling S, Lui LMW, Lee Y, Gill H, Teopiz KM, Rodrigues NB, Subramaniapillai M, Di Vincenzo JD, Cao B, Lin K, Mansur RB, Ho RC, Rosenblat JD, Miskowiak KW, Vinberg M, Maletic V, McIntyre RS. Fatigue and cognitive impairment in Post-COVID-19 Syndrome: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun. 2022 Mar;101:93-135. doi: 10.1016/j.bbi.2021.12.020. Epub 2021 Dec 29.
- Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, Relan P, Diaz JV; WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition. A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis. 2022 Apr;22(4):e102-e107. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21.
- Davis HE, Assaf GS, McCorkell L, Wei H, Low RJ, Re'em Y, Redfield S, Austin JP, Akrami A. Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact. EClinicalMedicine. 2021 Aug;38:101019. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.101019. Epub 2021 Jul 15.
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- Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, Graham MS, Penfold RS, Bowyer RC, Pujol JC, Klaser K, Antonelli M, Canas LS, Molteni E, Modat M, Jorge Cardoso M, May A, Ganesh S, Davies R, Nguyen LH, Drew DA, Astley CM, Joshi AD, Merino J, Tsereteli N, Fall T, Gomez MF, Duncan EL, Menni C, Williams FMK, Franks PW, Chan AT, Wolf J, Ourselin S, Spector T, Steves CJ. Attributes and predictors of long COVID. Nat Med. 2021 Apr;27(4):626-631. doi: 10.1038/s41591-021-01292-y. Epub 2021 Mar 10. Erratum In: Nat Med. 2021 Jun;27(6):1116. doi: 10.1038/s41591-021-01361-2.
- Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, Fahim M, Arendt C, Hoffmann J, Shchendrygina A, Escher F, Vasa-Nicotera M, Zeiher AM, Vehreschild M, Nagel E. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Nov 1;5(11):1265-1273. doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557. Erratum In: JAMA Cardiol. 2020 Nov 1;5(11):1308. doi: 10.1001/jamacardio.2020.4648.
- Mahableshwarkar AR, Zajecka J, Jacobson W, Chen Y, Keefe RS. A Randomized, Placebo-Controlled, Active-Reference, Double-Blind, Flexible-Dose Study of the Efficacy of Vortioxetine on Cognitive Function in Major Depressive Disorder. Neuropsychopharmacology. 2015 Jul;40(8):2025-37. doi: 10.1038/npp.2015.52. Epub 2015 Feb 17. Erratum In: Neuropsychopharmacology. 2016 Nov;41(12):2961. doi: 10.1038/npp.2016.181.
Enlaces Útiles
- World Health Organization (WHO) COVID-19 Dashboard
- Rehabilitation in the wake of Covid-19 - A phoenix from the ashes; British Society of Rehabilitation Medicine (BSRM)
- An Analysis of the Prolonged COVID-19 Symptoms Survey by Patient-Led Research Team
- Study With Vortioxetine on Emotional Functioning in Patients With Depression (COMPLETE)
Fechas de registro del estudio
Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
16 de septiembre de 2021
Finalización primaria (Actual)
22 de febrero de 2023
Finalización del estudio (Actual)
22 de febrero de 2023
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
12 de septiembre de 2021
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
16 de septiembre de 2021
Publicado por primera vez (Actual)
17 de septiembre de 2021
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
25 de marzo de 2025
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
29 de noviembre de 2024
Última verificación
1 de noviembre de 2024
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
- fatiga
- antiinflamatorio
- disfunción congnitiva
- síndrome post-agudo de COVID-19
- déficit cognitivo
- vortioxetina
- largo covid
- síndrome post-agudo de COVID PASC
- COVID de larga distancia
- niebla del cerebro
- Secuelas del COVID-19
- Trintellix
- síndrome crónico de COVID
- condición post-COVID-19
- transporte de larga distancia
- COVID-19 persistente
Términos MeSH relevantes adicionales
- Procesos Patológicos
- Infecciones del Tracto Respiratorio
- Infecciones
- Infecciones por virus de ARN
- Enfermedades virales
- Enfermedades de las vías respiratorias
- Enfermedades pulmonares
- Neumonía Viral
- Neumonía
- Infecciones por coronavirus
- Infecciones por coronaviridae
- Infecciones por Nidovirales
- COVID-19
- Síndrome
- Enfermedad
- Efectos fisiológicos de las drogas
- Mecanismos moleculares de acción farmacológica.
- Depresores del sistema nervioso central
- Agentes neurotransmisores
- Moduladores de transporte de membrana
- Agentes ansiolíticos
- Agentes tranquilizantes
- Drogas Psicotrópicas
- Inhibidores de la captación de neurotransmisores
- Agentes antidepresivos
- Antagonistas del receptor de serotonina 5-HT3
- Antagonistas de la serotonina
- Agentes de serotonina
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
- Agonistas de los receptores de serotonina
- Agonistas del receptor de serotonina 5-HT1
- Vortioxetina
Otros números de identificación del estudio
- BCDF002
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
NO
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
No
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
No
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
No
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .