Efecto de la semaglutida en la placa de ateroma coronario (SEPLA)

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se consideran de alto riesgo vascular (VR). Sin embargo, el riesgo de RV puede variar en función de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en particular la dislipemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la obesidad. Los niveles elevados de glucosa en sangre forman parte de la base etiopatogénica de la aterosclerosis, cuyas complicaciones vasculares son la principal causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados. La aterosclerosis se considera un proceso inmunoinflamatorio crónico de origen poligénico y multifactorial que se inicia precozmente por disfunción del endotelio vascular. La aterosclerosis es un proceso dinámico que se desarrolla intermitentemente con el tiempo; los periodos de inactividad y rápida evolución están intercalados y modulados por factores ambientales y genéticos. Como consecuencia de una serie de factores etiopatogénicos y ambientales, se desarrollan lesiones (placas) con mayor o menor contenido lipídico, colágeno, fibras elásticas y calcio. La localización y el grado de desarrollo de las placas ateroscleróticas dan lugar a diferentes formas de enfermedad aterosclerótica, que se caracteriza por síntomas y signos que corresponden a la obstrucción de la luz vascular con disminución del flujo y la consiguiente aparición de isquemia (posiblemente crónica). La enfermedad aterosclerótica también puede caracterizarse por la ruptura de la placa y la aparición de fenómenos trombóticos (porque el núcleo lipídico de la placa es altamente trombogénico y desencadena la activación de las cascadas de coagulación y adhesión y agregación plaquetaria), con manifestaciones de isquemia aguda.

La relación entre la composición de la placa de ateroma y la ocurrencia de eventos cardiovasculares, reveló la necesidad de técnicas de imagen que pudieran identificar no solo el grado de estenosis de las lesiones ateroscleróticas, sino también su volumen, composición y niveles de inflamación, y así poder para identificar las posibles placas de alto riesgo (placas vulnerables). Dentro de las técnicas de imagen se encuentran las invasivas como la coronariografía o angiografía coronaria, la ecografía o ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT); y no invasivas, como la resonancia magnética nuclear (RMN), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada.

La angiografía coronaria invasiva ha sido tradicionalmente la prueba de imagen de referencia para determinar el grado de estenosis y continúa siendo el procedimiento de elección para la evaluación de la anatomía coronaria y la identificación de lesiones ateroscleróticas. La angiografía proporciona información sobre el número y tamaño de las estenosis vasculares pero no permite conocer la composición de la placa. Proporciona simplemente una imagen de la luz arterial interna, pero carece de la capacidad de representar adecuadamente la pared del vaso con su placa aterosclerótica en desarrollo.

La ecografía intravascular (IVUS) se considera el método de referencia para la evaluación de la carga de placa aterosclerótica y las características de la placa. Sin embargo, la IVUS es un método invasivo que tiene riesgos, no se puede utilizar para estudiar todo el árbol coronario, solo en un segmento del árbol arterial y no está indicado para individuos asintomáticos.

La técnica IVUS más histología virtual permite la identificación de placas de ateroma en el árbol vascular, pudiendo cuantificar el tamaño, volumen, composición y distribución de la placa. Sin embargo, una limitación de esta técnica es la capacidad de la señal de ultrasonido para penetrar el tejido calcificado, lo que genera una sombra acústica después del tejido calcificado.

Actualmente, con los nuevos avances en el desarrollo de las técnicas de imagen cardíaca, se ha incorporado la angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA) como un método no invasivo y de fácil aplicación para la visualización directa de las arterias coronarias sin necesidad de introducir un catéter. los vasos coronarios por CCTA se ha propuesto como un método adecuado para la detección cualitativa de cambios en la pared del vaso, permitiendo la evaluación de las arterias coronarias y la caracterización de la placa aterosclerótica.

En la última década se han visto varios avances en la CCTA que la han convertido en uno de los instrumentos diagnósticos clave para la evaluación no invasiva de la aterosclerosis coronaria en pacientes con probabilidad baja a intermedia de enfermedad coronaria. La CCTA puede ser útil para la clasificación pronóstica junto con los FRCV clásicos en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio, para una reclasificación más precisa y como cribado para el diagnóstico precoz de la enfermedad aterosclerótica coronaria en determinados grupos de pacientes de especial riesgo.

Estudios previos han demostrado que CCTA es comparable a IVUS para la clasificación de placas de ateroma. La CCTA, por tanto, surge como una alternativa no invasiva para la caracterización de placa frente a otras técnicas como IVUS.

Coronary CCTA se ha establecido como una herramienta confiable y precisa para la detección de placa y estenosis aterosclerótica coronaria. Dado que la CCTA proporciona información sobre la carga de placa y las características de las placas de alto riesgo, la adición de estos parámetros a la interpretación tradicional de la CCTA, que se limita a la detección de estenosis, podría mejorar la eficiencia de este método para la detección temprana de enfermedad coronaria. cardiopatía.

Las características de la placa generalmente se analizan de forma cualitativa (subjetiva). Esta limitación se puede solucionar mediante el uso de nuevas plataformas analíticas que permitan la cuantificación automatizada de las características de la placa coronaria con alta precisión y reproducibilidad. En este contexto, se han desarrollado herramientas de software para la cuantificación automatizada de placas de ateroma en imágenes CCTA. En este ámbito destaca QAngio CT (Medis medical imaging system, holanda), una herramienta de software diseñada para realizar análisis cuantitativos de imágenes en conjuntos de datos CCTA. En los conjuntos de datos CCTA, el software puede detectar los contornos de la pared del vaso y la luz, que se utilizan para evaluaciones cuantitativas automatizadas de placas coronarias. En cuanto a la caracterización de la placa aterosclerótica, el software es capaz de analizar histología virtual, diferenciando entre placa media, fibrosa, fibrograsa, necrótica y calcificada, con su consecuente implicación pronóstica. Los parámetros de todo el árbol coronario se obtienen de forma independiente: longitud del vaso, carga de placa, volumen de placa, espesor máximo de placa, volumen y porcentaje de placa fibrosa, placa fibrograsa, placa necrótica y placa cálcica, estenosis máxima por área y por diámetro. Esta herramienta informática presenta una serie de ventajas frente al análisis basado en el IVUS. En primer lugar, la no invasividad de la técnica CCTA en base a la cual esta herramienta realiza el análisis cuantitativo de placa permite un análisis consecutivo con un riesgo menor que el de IVUS. Además, estudios previos han demostrado la correlación entre QAngio CT y el análisis basado en IVUS con respecto al área de estenosis del lumen, la carga de placa y el índice de remodelación. Por otro lado, aunque IVUS es el método de referencia para la cuantificación de placa, tiene la limitación de analizar solo un segmento específico del árbol coronario, mientras que QAngio CT permite el análisis completo del árbol coronario. En un estudio de evaluación de la placa de ateroma, este método podría proporcionar información no solo sobre el tamaño de la placa, sino también sobre las características de la placa.

El cambio en el volumen de la placa se ha utilizado con éxito para monitorear la progresión de la placa en estudios con IVUS. Usando IVUS, los volúmenes de placa se calculan como la diferencia entre el área de la membrana elástica externa y el área del lumen para secciones transversales sucesivas de una arteria coronaria. La diferencia entre el volumen del vaso y el volumen de la luz constituye el volumen total de la placa. A partir de estos volúmenes se pueden derivar otros parámetros como la carga de placa o porcentaje de volumen de ateroma (PVA) o el volumen total de ateroma (VTA), siendo el PVA el más reproducible y la muda relacionada con el pronóstico cardiovascular.

Además, estudios recientes han correlacionado la evaluación de las características radiográficas de la placa (histología virtual) con el pronóstico del paciente. QAngio CT proporciona una evaluación automatizada de las características de la placa del árbol coronario completo en función de las densidades radiológicas.

La prevención y tratamiento de la DM2 debe considerarse parte esencial de la enfermedad aterosclerótica. A lo largo de numerosos y extensos ensayos clínicos, se ha demostrado que las reducciones en los niveles de glucosa en sangre y HbA1c conducen a reducciones en los riesgos cardiovasculares. Este conocimiento sugiere que la aterosclerosis puede verse influenciada por el tratamiento de DM2.

Numerosos estudios han demostrado los efectos beneficiosos del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) en el control de diferentes patologías cardiovasculares y otros efectos más allá del control glucémico, como la hipertensión arterial, el control del peso y el metabolismo lipídico. Además de los efectos que son tangibles en la práctica clínica, los fármacos que afectan al GLP-1 han demostrado tener efectos antiateroscleróticos, debido al control de los factores VR, o efectos directos a nivel endotelial. Se han observado disminuciones mediadas por GLP-1 en biomarcadores de aterosclerosis, por ejemplo, péptido natriurético tipo B (BNP), inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y proteína C reactiva (PCR), entre otros. Uno de los parámetros estudiados para validar esta mejora en la progresión de la aterosclerosis ha sido la mejora en el control del grosor de la íntima carotídea, lo que tiene claros beneficios; sin embargo, los estudios en otros lechos vasculares, como el coronario, son más limitados tanto en número de participantes como en resultados.

Se ha publicado el efecto de semaglutida, un agonista de GLP-1, sobre la progresión de las lesiones de placas de ateroma. Los estudios en modelos animales han demostrado que el tratamiento con semaglutida reduce la progresión por mecanismos antiinflamatorios, independientemente de la pérdida de peso y el control glucémico. El tratamiento con semaglutida en SUSTAIN6, así como con liraglutida en LEADER, mostró un beneficio frente al placebo en eventos cardíacos adversos mayores (MACE) (HR [intervalo de confianza (IC) del 95 %]: 0,87 [0,78; 0,97] LEADER y 0,74 [0,58; 0,95] SUSTAIN 6) en pacientes con enfermedad aterosclerótica con o sin eventos isquémicos previos. Los autores pueden afirmar, tras revisar la literatura, que el efecto del GLP-1 sobre la placa de ateroma no se conoce definitivamente sino que se especula sobre la base de resultados en modelos animales y deriva, en gran medida, de hallazgos cardiovasculares en ensayos clínicos.