Účinek Semaglutidu V Koronárním Ateromovém Plaketu (SEPLA)

Pacienti s diabetes mellitus 2. typu (DM2) jsou považováni za osoby s vysokým vaskulárním rizikem (VR). Riziko VR se však může lišit v závislosti na přítomnosti dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů (CVRF), zejména dyslipidémie, kouření, hypertenze a obezity. Vysoká hladina glukózy v krvi je součástí etiopatogenního základu aterosklerózy, jejíž cévní komplikace jsou hlavní příčinou úmrtí a invalidity ve vyspělých zemích. Ateroskleróza je považována za chronický imunozánětlivý proces s polygenním a multifaktoriálním původem, který začíná časně v důsledku vaskulární endoteliální dysfunkce. Ateroskleróza je dynamický proces, který se v průběhu času vyvíjí přerušovaně; období nečinnosti a rychlého vývoje jsou proložena a modulována environmentálními a genetickými faktory. V důsledku řady etiopatogenních a environmentálních faktorů vznikají léze (plaky) s větším či menším obsahem lipidů, kolagenu, elastických vláken a vápníku. Lokalizace a stupeň rozvoje aterosklerotických plátů vede ke vzniku různých forem aterosklerotického onemocnění, které je charakterizováno symptomy a příznaky, které odpovídají obstrukci cévního lumen se sníženým průtokem a následným výskytem (možná chronické) ischemie. Aterosklerotické onemocnění může být také charakterizováno rupturou plátu a vznikem trombotických jevů (protože lipidové jádro plátu je vysoce trombogenní a spouští aktivaci koagulačních a adhezních a agregačních kaskád) s projevy akutní ischemie.

Vztah mezi složením ateromového plátu a výskytem kardiovaskulárních příhod odhalil potřebu zobrazovacích technik, které by dokázaly identifikovat nejen stupeň stenózy aterosklerotických lézí, ale také jejich objem, složení a úroveň zánětu, a byly tak schopny k identifikaci možných vysoce rizikových plaků (zranitelných plaků). V rámci zobrazovacích technik existují invazivní, jako je koronarografie nebo koronarografie, ultrazvuk nebo intravaskulární ultrazvuk (IVUS) a optická koherentní tomografie (OCT); a neinvazivní, jako je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), pozitronová emisní tomografie (PET) a počítačová tomografie.

Invazivní koronární angiografie byla tradičně referenčním zobrazovacím testem ke stanovení stupně stenózy a nadále je metodou volby pro hodnocení anatomie koronárních tepen a identifikaci aterosklerotických lézí. Angiografie poskytuje informace o počtu a velikosti cévních stenóz, ale neumožňuje znát složení plátu. Poskytuje jednoduše obraz vnitřního arteriálního lumenu, ale postrádá schopnost adekvátně reprezentovat cévní stěnu s jejím vyvíjejícím se aterosklerotickým plátem.

Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) je považován za referenční metodu pro hodnocení zátěže aterosklerotickým plátem a charakteristik plátu. IVUS je však invazivní metoda, která má rizika, nelze ji použít ke studiu celého koronárního stromu, pouze v jednom segmentu arteriálního stromu a není indikována u asymptomatických jedinců.

Technika IVUS plus virtuální histologie umožňuje identifikaci ateromových plátů ve vaskulárním stromě a může kvantifikovat velikost, objem, složení a distribuci plátu. Omezením této techniky je však schopnost ultrazvukového signálu pronikat do kalcifikované tkáně, což má za následek vznik akustického stínu po kalcifikované tkáni.

V současné době, s novými pokroky ve vývoji srdečních zobrazovacích technik, byla koronární počítačová tomografická angiografie (CCTA) začleněna jako neinvazivní a snadno aplikovatelná metoda pro přímou vizualizaci koronárních tepen bez nutnosti zavádění katétru. koronární cévy pomocí CCTA byly navrženy jako vhodná metoda pro kvalitativní detekci změn ve stěně cév, umožňující hodnocení koronárních arterií a charakterizaci aterosklerotického plátu.

V posledním desetiletí bylo v CCTA zaznamenáno několik pokroků, které z něj udělaly jeden z klíčových diagnostických nástrojů pro neinvazivní hodnocení koronární aterosklerózy u pacientů s nízkou až střední pravděpodobností ischemické choroby srdeční. CCTA může být užitečná pro prognostickou klasifikaci spolu s klasickou CVRF u pacientů se středním kardiovaskulárním rizikem, pro přesnější reklasifikaci a jako screening pro časnou diagnostiku koronární aterosklerotické choroby u určitých skupin pacientů se zvláštním rizikem.

Předchozí studie ukázaly, že CCTA je srovnatelná s IVUS pro klasifikaci ateromových plátů. CCTA se proto objevuje jako neinvazivní alternativa pro charakterizaci plaku ve srovnání s jinými technikami, jako je IVUS.

Koronární CCTA se etablovala jako spolehlivý a přesný nástroj pro detekci koronárního aterosklerotického plátu a stenózy. Protože CCTA poskytuje informace o plakové zátěži a charakteristikách vysoce rizikových plaků, přidání těchto parametrů k tradiční interpretaci CCTA, která je omezena na detekci stenózy, by mohlo zlepšit účinnost této metody pro časnou detekci koronárních onemocnění. srdeční choroba.

Charakteristiky plaku jsou obvykle analyzovány kvalitativním (subjektivním) způsobem. Toto omezení lze vyřešit použitím nových analytických platforem, které umožňují automatizovanou kvantifikaci charakteristik koronárního plaku s vysokou přesností a reprodukovatelností. V této souvislosti byly vyvinuty softwarové nástroje pro automatizovanou kvantifikaci ateromových plátů v CCTA snímcích. V této oblasti vyniká QAngio CT (Medis medical imaging system, netherlans), softwarový nástroj určený k provádění kvantitativní analýzy snímků v souborech dat CCTA. V souborech dat CCTA je software schopen detekovat obrysy stěny cévy a lumen, které se používají pro automatizovaná kvantitativní hodnocení koronárních plaků. Pokud jde o charakterizaci aterosklerotického plátu, software je schopen analyzovat virtuální histologii, rozlišovat mezi tím, co je střední, fibrózní plát, fibro-tukový, nekrotický a kalcifikovaný, s následnými prognostickými důsledky. Parametry celého koronárního stromu se získávají nezávisle: délka cévy, zátěž plátem, objem plátu, maximální tloušťka plátu, objem a procento vláknitého plátu, vláknitý tukový plát, nekrotický plát a vápenatý plát, maximální stenóza podle plochy a podle průměr. Tento softwarový nástroj má oproti analýze založené na IVUS řadu výhod. Za prvé, neinvazivnost techniky CCTA, na jejímž základě tento nástroj provádí kvantitativní analýzu plaku, umožňuje následnou analýzu s nižším rizikem než u IVUS. Předchozí studie navíc prokázaly korelaci mezi QAngio CT a analýzou založenou na IVUS, pokud jde o oblast stenózy lumen, zátěže pláty a indexu remodelace. Na druhou stranu, přestože IVUS je referenční metodou pro kvantifikaci plaku, má omezení spočívající v analýze pouze specifického segmentu koronárního stromu, zatímco QAngio CT umožňuje kompletní analýzu koronárního stromu. V hodnotící studii ateromového plátu by tato metoda mohla poskytnout informace nejen o velikosti plátu, ale také o vlastnostech plátu.

Změna objemu plaku byla úspěšně použita k monitorování progrese plaku ve studiích s IVUS. Pomocí IVUS se objemy plaku vypočítají jako rozdíl mezi plochou vnější elastické membrány a plochou lumen pro po sobě jdoucí průřezy koronární tepny. Rozdíl mezi objemem cévy a objemem lumen tvoří celkový objem plaku. Z těchto objemů lze odvodit další parametry, jako je zátěž plátem nebo procento objemu ateromu (PVA) nebo celkový objem ateromu (VTA), přičemž PVA je nejvíce reprodukovatelný a molt souvisí s kardiovaskulární prognózou.

Kromě toho nedávné studie korelovaly hodnocení radiografických charakteristik plaku (virtuální histologie) s prognózou pacienta. QAngio CT poskytuje automatické vyhodnocení charakteristik kompletní destičky koronárního stromu na základě radiologických hustot.

Prevence a léčba DM2 by měly být považovány za nezbytnou součást aterosklerotického onemocnění. V četných a rozsáhlých klinických studiích bylo prokázáno, že snížení hladiny glukózy v krvi a hladiny HbA1c vede ke snížení kardiovaskulárních rizik. Tyto poznatky naznačují, že aterosklerózu lze ovlivnit léčbou DM2.

Četné studie prokázaly příznivé účinky glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) při kontrole různých kardiovaskulárních patologií a dalších účinků mimo kontrolu glykémie, jako je vysoký krevní tlak, kontrola hmotnosti a metabolismus lipidů. Kromě účinků, které jsou hmatatelné v klinické praxi, bylo prokázáno, že léky ovlivňující GLP-1 mají antiaterosklerotické účinky v důsledku kontroly VR faktorů nebo přímých účinků na endoteliální úrovni. Byly pozorovány mimo jiné poklesy biomarkerů aterosklerózy zprostředkované GLP-1, např. natriuretický peptid typu B (BNP), inhibitor aktivátoru plazminogenu (PAI-1) a C-reaktivní protein (PCR). Jedním z parametrů studovaných k potvrzení tohoto zlepšení v progresi aterosklerózy bylo zlepšení kontroly tloušťky karotické intimy, což má jasné výhody; nicméně studie na jiných cévních řečištích, jako je koronární, jsou omezenější, pokud jde o počet účastníků i výsledky.

Byl publikován účinek semaglutidu, agonisty GLP-1, na progresi lézí ateromového plátu. Studie na zvířecích modelech ukázaly, že léčba semaglutidem snížila progresi protizánětlivými mechanismy, nezávisle na úbytku hmotnosti a kontrole glykémie. Léčba semaglutidem v SUSTAIN6, stejně jako léčba liraglutidem v LEADER, prokázala přínos oproti placebu u hlavních nežádoucích srdečních příhod (MACE) (HR [95% interval spolehlivosti (CI)]: 0,87 [0,78; 0,97] LEADER a 0,74 [0,58; 0,95] SUSTAIN 6) u pacientů s aterosklerotickým onemocněním s nebo bez předchozích ischemických příhod. Autoři mohou po prostudování literatury potvrdit, že účinek GLP-1 na ateromový plát není definitivně znám, ale spíše se o něm spekuluje na základě výsledků na zvířecích modelech a je do značné míry odvozen z kardiovaskulárních nálezů v klinických studiích.