Effetto di Semaglutide nella placca dell'ateroma coronarico (SEPLA)

I pazienti con diabete mellito di tipo 2 (DM2) sono considerati ad alto rischio vascolare (VR). Tuttavia, il rischio VR può variare, a seconda della presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare (CVRF), in particolare dislipidemia, abitudine al fumo, ipertensione e obesità. Alti livelli di glucosio nel sangue fanno parte della base etiopatogena dell'aterosclerosi, le cui complicanze vascolari sono la principale causa di morte e disabilità nei paesi sviluppati. L'aterosclerosi è considerata un processo immunoinfiammatorio cronico di origine poligenica e multifattoriale che inizia precocemente a causa della disfunzione dell'endotelio vascolare. L'aterosclerosi è un processo dinamico che si sviluppa in modo intermittente nel tempo; periodi di inattività e di rapida evoluzione sono intervallati e modulati da fattori ambientali e genetici. Per una serie di fattori eziopatogenetici e ambientali si sviluppano lesioni (placche) con maggiore o minore contenuto di lipidi, collagene, fibre elastiche e calcio. La localizzazione e il grado di sviluppo delle placche aterosclerotiche danno origine a diverse forme di malattia aterosclerotica, caratterizzata da sintomi e segni che corrispondono all'ostruzione del lume vascolare con diminuzione del flusso e conseguente insorgenza di ischemia (anche cronica). La malattia aterosclerotica può essere caratterizzata anche dalla rottura della placca e dalla comparsa di fenomeni trombotici (perché il nucleo lipidico della placca è altamente trombogenico e innesca l'attivazione delle cascate di coagulazione e di adesione e aggregazione piastrinica), con manifestazioni di ischemia acuta.

La relazione tra la composizione della placca dell'ateroma e l'insorgenza di eventi cardiovascolari, ha rivelato la necessità di tecniche di imaging che potessero identificare non solo il grado di stenosi delle lesioni aterosclerotiche, ma anche il loro volume, la composizione e i livelli di infiammazione, potendo così identificare le possibili placche ad alto rischio (placche vulnerabili). All'interno delle tecniche di imaging, ci sono quelle invasive come l'angiografia coronarica o angiografia coronarica, l'ecografia o ecografia intravascolare (IVUS) e la tomografia a coerenza ottica (OCT); e non invasivi, come la risonanza magnetica (MRI), la tomografia a emissione di positroni (PET) e la tomografia computerizzata.

L'angiografia coronarica invasiva è stata tradizionalmente il test di imaging di riferimento per determinare il grado di stenosi e continua ad essere la procedura di scelta per la valutazione dell'anatomia coronarica e l'identificazione delle lesioni aterosclerotiche. L'angiografia fornisce informazioni sul numero e sulle dimensioni delle stenosi vascolari ma non consente di conoscere la composizione della placca. Fornisce semplicemente un'immagine del lume arterioso interno ma manca della capacità di rappresentare adeguatamente la parete del vaso con la sua placca aterosclerotica in via di sviluppo.

L'ecografia intravascolare (IVUS) è ​​considerata il metodo di riferimento per la valutazione del carico di placca aterosclerotica e delle caratteristiche della placca. Tuttavia, l'IVUS è una metodica invasiva che presenta dei rischi, non può essere utilizzata per studiare l'intero albero coronarico, solo in un segmento dell'albero arterioso e non è indicata per individui asintomatici.

La tecnica IVUS più l'istologia virtuale consente l'identificazione delle placche di ateroma nell'albero vascolare e può quantificare la dimensione, il volume, la composizione e la distribuzione della placca. Tuttavia, una limitazione di questa tecnica è la capacità del segnale ultrasonico di penetrare nel tessuto calcificato, determinando un'ombra acustica dopo il tessuto calcificato.

Attualmente, con i nuovi progressi nello sviluppo delle tecniche di imaging cardiaco, l'angiografia tomografica computerizzata coronarica (CCTA) è stata incorporata come metodo non invasivo e di facile applicazione per la visualizzazione diretta delle arterie coronarie senza la necessità di introdurre un catetere. i vasi coronarici mediante CCTA è stato proposto come un metodo adatto per il rilevamento qualitativo dei cambiamenti nella parete del vaso, consentendo la valutazione delle arterie coronarie e la caratterizzazione della placca aterosclerotica.

Nell'ultimo decennio, sono stati osservati numerosi progressi nel CCTA che lo hanno reso uno degli strumenti diagnostici chiave per la valutazione non invasiva dell'aterosclerosi coronarica in pazienti con una probabilità da bassa a intermedia di malattia coronarica. Il CCTA può essere utile per la classificazione prognostica insieme alla CVRF classica nei pazienti con rischio cardiovascolare intermedio, per una riclassificazione più accurata e come screening per la diagnosi precoce della malattia coronarica aterosclerotica in alcuni gruppi di pazienti a rischio speciale.

Precedenti studi hanno dimostrato che il CCTA è paragonabile all'IVUS per la classificazione delle placche di ateroma. CCTA, quindi, emerge come un'alternativa non invasiva per la caratterizzazione della placca rispetto ad altre tecniche come IVUS.

Il CCTA coronarico si è affermato come uno strumento affidabile e accurato per il rilevamento della placca aterosclerotica coronarica e della stenosi. Poiché il CCTA fornisce informazioni sul carico di placca e sulle caratteristiche delle placche ad alto rischio, l'aggiunta di questi parametri all'interpretazione tradizionale del CCTA, che è limitata al rilevamento della stenosi, potrebbe migliorare l'efficienza di questo metodo per la diagnosi precoce della malattia coronarica cardiopatia.

Le caratteristiche della placca sono solitamente analizzate in modo qualitativo (soggettivo). Questa limitazione può essere risolta attraverso l'utilizzo di nuove piattaforme analitiche che consentono la quantificazione automatizzata delle caratteristiche della placca coronarica con elevata precisione e riproducibilità. In questo contesto, sono stati sviluppati strumenti software per la quantificazione automatizzata delle placche di ateroma nelle immagini CCTA. In quest'area spicca QAngio CT (Medis medical imaging system, Paesi Bassi), uno strumento software progettato per eseguire l'analisi quantitativa delle immagini nei set di dati CCTA. Nei set di dati CCTA, il software è in grado di rilevare i contorni della parete del vaso e del lume, che vengono utilizzati per valutazioni quantitative automatizzate delle placche coronariche. Per quanto riguarda la caratterizzazione della placca aterosclerotica, il software è in grado di analizzare l'istologia virtuale, differenziando quella che è la media, placca fibrosa, fibro-adiposa, necrotica e calcificata, con conseguente implicazione prognostica. Indipendentemente si ottengono i parametri dell'intero albero coronarico: lunghezza del vaso, carico di placca, volume della placca, spessore massimo della placca, volume e percentuale di placca fibrosa, placca fibroadiposa, placca necrotica e placca calcica, stenosi massima per area e per diametro. Questo strumento software presenta una serie di vantaggi rispetto all'analisi basata sull'IVUS. In primo luogo, la non invasività della tecnica CCTA sulla base della quale questo strumento esegue l'analisi quantitativa della placca consente un'analisi consecutiva con un rischio inferiore rispetto a quella dell'IVUS. Inoltre, studi precedenti hanno dimostrato la correlazione tra QAngio CT e l'analisi basata su IVUS per quanto riguarda l'area della stenosi del lume, il carico di placca e l'indice di rimodellamento. D'altra parte, sebbene IVUS sia il metodo di riferimento per la quantificazione della placca, ha il limite di analizzare solo un segmento specifico dell'albero coronarico, mentre QAngioTC consente l'analisi completa dell'albero coronarico. In uno studio di valutazione della placca di ateroma, questo metodo potrebbe fornire informazioni non solo sulla dimensione della placca, ma anche sulle caratteristiche della placca.

La variazione del volume della placca è stata utilizzata con successo per monitorare la progressione della placca negli studi con IVUS. Utilizzando IVUS, i volumi di placca vengono calcolati come differenza tra l'area della membrana elastica esterna e l'area del lume per successive sezioni trasversali di un'arteria coronaria. La differenza tra il volume del vaso e il volume del lume costituisce il volume totale della placca. Da questi volumi si possono derivare altri parametri come il carico di placca o la percentuale di volume dell'ateroma (PVA) o il volume totale dell'ateroma (VTA), essendo il PVA il più riproducibile e la muta correlata alla prognosi cardiovascolare.

Recenti studi, inoltre, hanno correlato la valutazione delle caratteristiche radiografiche della placca (istologia virtuale) con la prognosi del paziente. QAngio CT fornisce una valutazione automatizzata delle caratteristiche dell'intero piatto dell'albero coronarico in base alle densità radiologiche.

La prevenzione e il trattamento del DM2 dovrebbero essere considerati una parte essenziale della malattia aterosclerotica. Nel corso di numerosi e approfonditi studi clinici, è stato dimostrato che la riduzione dei livelli di glucosio nel sangue e di HbA1c porta a una riduzione dei rischi cardiovascolari. Questa conoscenza suggerisce che l'aterosclerosi può essere influenzata dal trattamento DM2.

Numerosi studi hanno dimostrato gli effetti benefici del Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) nel controllo di diverse patologie cardiovascolari e altri effetti oltre il controllo glicemico, come l'ipertensione, il controllo del peso e il metabolismo dei lipidi. Oltre agli effetti tangibili nella pratica clinica, i farmaci che influenzano il GLP-1 hanno dimostrato di avere effetti anti-aterosclerotici, dovuti al controllo dei fattori VR, o effetti diretti a livello endoteliale. Sono state osservate diminuzioni mediate dal GLP-1 nei biomarcatori dell'aterosclerosi, ad esempio, peptide natriuretico di tipo B (BNP), inibitore dell'attivatore del plasminogeno (PAI-1) e proteina C-reattiva (PCR), tra gli altri. Uno dei parametri studiati per convalidare questo miglioramento nella progressione dell'aterosclerosi è stato il miglioramento del controllo dello spessore dell'intima carotidea, che ha evidenti benefici; tuttavia, gli studi in altri letti vascolari, come quello coronarico, sono più limitati sia in termini di numero di partecipanti che di risultati.

È stato pubblicato l'effetto del semaglutide, un agonista del GLP-1, sulla progressione delle lesioni della placca dell'ateroma. Studi su modelli animali hanno dimostrato che il trattamento con semaglutide ha ridotto la progressione mediante meccanismi antinfiammatori, indipendentemente dalla perdita di peso e dal controllo glicemico. Il trattamento con semaglutide nello studio SUSTAIN6, così come il trattamento con liraglutide nello studio LEADER, hanno mostrato un beneficio rispetto al placebo negli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) (HR [intervallo di confidenza al 95% (IC)]: 0,87 [0,78; 0,97] LEADER e 0,74 [0,58; 0.95] SUSTAIN 6) in pazienti con malattia aterosclerotica con o senza precedenti eventi ischemici. Gli autori possono affermare, dopo aver esaminato la letteratura, che l'effetto del GLP-1 sulla placca dell'ateroma non è noto in modo definitivo, ma è invece ipotizzato sulla base di risultati in modelli animali e derivato, in larga misura, da risultati cardiovascolari negli studi clinici.