Efeito da semaglutida na placa de ateroma coronário (SEPLA)

Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) são considerados de alto risco vascular (RV). Entretanto, o risco de RV pode variar, dependendo da presença de outros fatores de risco cardiovascular (FRCV), principalmente dislipidemia, tabagismo, hipertensão e obesidade. A glicemia elevada faz parte da base etiopatogênica da aterosclerose, cujas complicações vasculares são a principal causa de morte e incapacidade nos países desenvolvidos. A aterosclerose é considerada um processo imunoinflamatório crônico de origem poligênica e multifatorial que se inicia precocemente devido à disfunção endotelial vascular. A aterosclerose é um processo dinâmico que se desenvolve de forma intermitente ao longo do tempo; períodos de inatividade e rápida evolução são intercalados e modulados por fatores ambientais e genéticos. Como resultado de uma série de fatores etiopatogênicos e ambientais, desenvolvem-se lesões (placas) com maior ou menor teor de lipídios, colágeno, fibras elásticas e cálcio. A localização e o grau de desenvolvimento das placas ateroscleróticas dão origem a diferentes formas de doença aterosclerótica, que se caracteriza por sintomas e sinais que correspondem à obstrução do lúmen vascular com diminuição do fluxo e consequente ocorrência de isquemia (possivelmente crónica). A doença aterosclerótica também pode ser caracterizada pela ruptura da placa e aparecimento de fenômenos trombóticos (porque o núcleo lipídico da placa é altamente trombogênico e desencadeia a ativação das cascatas de coagulação e adesão e agregação plaquetária), com manifestações de isquemia aguda.

A relação entre a composição da placa de ateroma e a ocorrência de eventos cardiovasculares, revelou a necessidade de técnicas de imagem que pudessem identificar não só o grau de estenose das lesões ateroscleróticas, mas também seu volume, composição e níveis de inflamação, podendo assim para identificar as possíveis placas de alto risco (placas vulneráveis). Dentro das técnicas de imagem, existem as invasivas como a coronariografia ou coronariografia, a ultrassonografia ou ultrassonografia intravascular (IVUS) e a tomografia de coerência óptica (OCT); e não invasivos, como ressonância magnética (MRI), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e tomografia computadorizada.

A angiografia coronariana invasiva tem sido tradicionalmente o exame de imagem de referência para determinar o grau de estenose e continua sendo o procedimento de escolha para avaliação da anatomia coronariana e identificação de lesões ateroscleróticas. A angiografia fornece informações sobre o número e o tamanho da estenose vascular, mas não permite conhecer a composição da placa. Fornece simplesmente uma imagem do lúmen arterial interno, mas não tem a capacidade de representar adequadamente a parede do vaso com sua placa aterosclerótica em desenvolvimento.

A ultrassonografia intravascular (IVUS) é considerada o método de referência para a avaliação da carga e das características da placa aterosclerótica. No entanto, o IVUS é um método invasivo que apresenta riscos, não pode ser utilizado para estudar toda a árvore coronária, apenas em um segmento da árvore arterial e não é indicado para indivíduos assintomáticos.

A técnica IVUS mais histologia virtual permite a identificação de placas de ateroma na árvore vascular, podendo quantificar o tamanho, volume, composição e distribuição da placa. No entanto, uma limitação dessa técnica é a capacidade do sinal de ultrassom de penetrar no tecido calcificado, resultando em uma sombra acústica após o tecido calcificado.

Atualmente, com os novos avanços no desenvolvimento das técnicas de imagem cardíaca, a angiotomografia computadorizada (ACC) de coronárias foi incorporada como um método não invasivo e de fácil aplicação para visualização direta das artérias coronárias sem a necessidade de introdução de cateter O estudo de imagem de dos vasos coronários pela ATCC tem sido proposto como um método adequado para a detecção qualitativa de alterações na parede do vaso, permitindo a avaliação das artérias coronárias e a caracterização da placa aterosclerótica.

Na última década, vários avanços foram observados na ATCC que a tornaram um dos principais instrumentos diagnósticos para a avaliação não invasiva da aterosclerose coronariana em pacientes com probabilidade baixa a intermediária de doença cardíaca coronariana. A ATCC pode ser útil para classificação prognóstica juntamente com FRCV clássico em pacientes com risco cardiovascular intermediário, para reclassificação mais precisa e como triagem para o diagnóstico precoce de doença aterosclerótica coronariana em determinados grupos de pacientes de risco especial.

Estudos anteriores mostraram que o CCTA é comparável ao IVUS para a classificação de placas de ateroma. A ATCC, portanto, surge como uma alternativa não invasiva para a caracterização da placa em comparação com outras técnicas como o IVUS.

O CCTA coronário estabeleceu-se como uma ferramenta confiável e precisa para a detecção de placa aterosclerótica e estenose coronariana. Como a ATCC fornece informações sobre a carga de placa e as características das placas de alto risco, a adição desses parâmetros à interpretação tradicional da ATCC, que se limita à detecção de estenose, poderia melhorar a eficiência desse método na detecção precoce de doenças coronarianas doença cardíaca.

As características da placa são geralmente analisadas de forma qualitativa (subjetiva). Essa limitação pode ser superada com o uso de novas plataformas analíticas que permitem a quantificação automatizada das características da placa coronária com alta precisão e reprodutibilidade. Nesse contexto, ferramentas de software foram desenvolvidas para a quantificação automatizada de placas de ateroma em imagens de CCTA. Nesta área, destaca-se o QAngio CT (Medis Medical Imaging System, da Holanda), uma ferramenta de software desenvolvida para realizar análises quantitativas de imagens em conjuntos de dados de CCTA. Nos conjuntos de dados CCTA, o software é capaz de detectar os contornos da parede do vaso e do lúmen, que são usados ​​para avaliações quantitativas automatizadas de placas coronárias. Quanto à caracterização da placa aterosclerótica, o software é capaz de analisar a histologia virtual, diferenciando entre o que é a média, placa fibrosa, fibrogordurosa, necrótica e calcificada, com sua consequente implicação prognóstica. Os parâmetros de toda a árvore coronária são obtidos independentemente: comprimento do vaso, carga de placa, volume de placa, espessura máxima da placa, volume e porcentagem de placa fibrosa, placa fibrogordurosa, placa necrótica e placa de cálcio, estenose máxima por área e por diâmetro. Esta ferramenta de software tem uma série de vantagens sobre a análise baseada no IVUS. Em primeiro lugar, a não invasão da técnica CCTA com base na qual esta ferramenta realiza a análise quantitativa da placa permite uma análise consecutiva com um risco menor do que o IVUS. Além disso, estudos anteriores demonstraram a correlação entre QAngio CT e análise baseada em IVUS em relação à área de estenose do lúmen, carga de placa e índice de remodelação. Por outro lado, embora o IVUS seja o método de referência para a quantificação da placa, ele tem a limitação de analisar apenas um segmento específico da árvore coronária, enquanto o QAngio CT permite a análise completa da árvore coronária. Em um estudo de avaliação da placa de ateroma, esse método pode fornecer informações não apenas sobre o tamanho da placa, mas também sobre as características da placa.

A mudança no volume da placa tem sido usada com sucesso para monitorar a progressão da placa em estudos com IVUS. Usando IVUS, os volumes de placas são calculados como a diferença entre a área da membrana elástica externa e a área do lúmen para cortes transversais sucessivos de uma artéria coronária. A diferença entre o volume do vaso e o volume do lúmen constitui o volume total da placa. A partir desses volumes, podem ser derivados outros parâmetros como a carga de placa ou porcentagem do volume do ateroma (PVA) ou o volume total do ateroma (VTA), sendo o PVA o mais reprodutível e a muda relacionada ao prognóstico cardiovascular.

Além disso, estudos recentes têm correlacionado a avaliação das características radiográficas da placa (histologia virtual) com o prognóstico do paciente. O QAngio CT fornece uma avaliação automatizada das características da placa completa da árvore coronária com base em densidades radiológicas.

A prevenção e o tratamento do DM2 devem ser considerados parte essencial da doença aterosclerótica. Através de numerosos e extensos ensaios clínicos, foi demonstrado que reduções nos níveis de glicose no sangue e HbA1c levam a reduções nos riscos cardiovasculares. Esse conhecimento sugere que a aterosclerose pode ser influenciada pelo tratamento do DM2.

Numerosos estudos têm mostrado os efeitos benéficos do Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) no controle de diferentes patologias cardiovasculares e outros efeitos além do controle glicêmico, como hipertensão arterial, controle de peso e metabolismo lipídico. Além dos efeitos tangíveis na prática clínica, as drogas que afetam o GLP-1 têm mostrado efeitos antiateroscleróticos, devido ao controle dos fatores de RV, ou efeitos diretos no nível endotelial. Foram observadas reduções mediadas por GLP-1 em biomarcadores de aterosclerose, por exemplo, peptídeo natriurético tipo B (BNP), inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) e proteína C reativa (PCR), entre outros. Um dos parâmetros estudados para validar esta melhora na progressão da aterosclerose tem sido a melhora no controle da espessura da íntima da carótida, com claros benefícios; no entanto, estudos em outros leitos vasculares, como o coronário, são mais limitados tanto em número de participantes quanto em resultados.

O efeito da semaglutida, um agonista do GLP-1, na progressão das lesões da placa de ateroma foi publicado. Estudos em modelos animais demonstraram que o tratamento com semaglutida reduziu a progressão por mecanismos anti-inflamatórios, independentemente da perda de peso e do controle glicêmico. O tratamento com semaglutida no SUSTAIN6, assim como o tratamento com liraglutida no LEADER, mostrou um benefício contra o placebo em eventos cardíacos adversos maiores (MACE) (HR [intervalo de confiança (IC) de 95%)]: 0,87 [0,78; 0,97] LEADER e 0,74 [0,58; 0,95] SUSTAIN 6) em pacientes com doença aterosclerótica com ou sem eventos isquêmicos prévios. Os autores podem afirmar, após revisão da literatura, que o efeito do GLP-1 na placa de ateroma não é definitivamente conhecido, mas especulado com base em resultados em modelos animais e derivado, em grande parte, de achados cardiovasculares em ensaios clínicos.