Wpływ semaglutydu na blaszkę miażdżycową naczyń wieńcowych (SEPLA)

Uważa się, że pacjenci z cukrzycą typu 2 (DM2) należą do grupy wysokiego ryzyka naczyniowego (VR). Jednak ryzyko VR może się różnić w zależności od obecności innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (CVRF), zwłaszcza dyslipidemii, nałogu palenia, nadciśnienia tętniczego i otyłości. Wysoki poziom glukozy we krwi jest częścią etiopatogennego podłoża miażdżycy tętnic, której powikłania naczyniowe są główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności w krajach rozwiniętych. Miażdżyca jest uważana za przewlekły proces immunozapalny o wielogenowym i wieloczynnikowym pochodzeniu, rozpoczynający się wcześnie z powodu dysfunkcji śródbłonka naczyń. Miażdżyca jest dynamicznym procesem, który rozwija się z przerwami w czasie; okresy bezczynności i szybkiej ewolucji są przeplatane i modulowane przez czynniki środowiskowe i genetyczne. W wyniku działania szeregu czynników etiopatogennych i środowiskowych powstają zmiany (blaszki) z większą lub mniejszą zawartością lipidów, kolagenu, włókien elastycznych i wapnia. Umiejscowienie i stopień rozwoju blaszek miażdżycowych prowadzi do powstania różnych postaci choroby miażdżycowej, która charakteryzuje się objawami i oznakami odpowiadającymi niedrożności światła naczynia ze zmniejszonym przepływem i wynikającym z tego występowaniem (prawdopodobnie przewlekłego) niedokrwienia. Choroba miażdżycowa może również charakteryzować się pęknięciem blaszki miażdżycowej i pojawieniem się zjawisk zakrzepowych (ponieważ jądro lipidowe blaszki miażdżycowej jest wysoce trombogenne i wyzwala aktywację kaskad krzepnięcia oraz adhezji i agregacji płytek), z objawami ostrego niedokrwienia.

Zależność między składem blaszki miażdżycowej a występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych ujawniła potrzebę opracowania technik obrazowania, które pozwoliłyby określić nie tylko stopień zwężenia zmian miażdżycowych, ale także ich objętość, skład i nasilenie stanu zapalnego, a tym samym w celu zidentyfikowania blaszek potencjalnie wysokiego ryzyka (blaszek wrażliwych). W ramach technik obrazowania wyróżnia się techniki inwazyjne, takie jak koronarografia lub koronarografia, ultrasonografia lub ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) oraz optyczna koherentna tomografia (OCT); i nieinwazyjne, takie jak rezonans magnetyczny (MRI), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) i tomografia komputerowa.

Inwazyjna angiografia wieńcowa była tradycyjnie referencyjnym badaniem obrazowym służącym do określania stopnia zwężenia i nadal jest procedurą z wyboru w ocenie anatomii naczyń wieńcowych i identyfikacji zmian miażdżycowych. Angiografia dostarcza informacji o liczbie i wielkości zwężenia naczyń, ale nie pozwala na poznanie składu blaszki miażdżycowej. Zapewnia Simply obraz światła tętnicy wewnętrznej, ale nie ma możliwości odpowiedniego przedstawienia ściany naczynia z rozwijającą się blaszką miażdżycową.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) jest uważana za referencyjną metodę oceny obciążenia blaszką miażdżycową i charakterystyki blaszki miażdżycowej. Jednak IVUS jest metodą inwazyjną, która wiąże się z ryzykiem, nie może być stosowana do badania całego drzewa wieńcowego, tylko w jednym segmencie drzewa tętniczego i nie jest wskazana dla osób bezobjawowych.

Technika IVUS w połączeniu z wirtualną histologią umożliwia identyfikację blaszek miażdżycowych w drzewie naczyniowym i pozwala na ilościową ocenę wielkości, objętości, składu i rozmieszczenia blaszki. Ograniczeniem tej techniki jest jednak zdolność penetracji sygnału ultradźwiękowego przez zwapniałą tkankę, czego efektem jest cień akustyczny po zwapnionej tkance.

Obecnie, wraz z postępem w rozwoju technik obrazowania serca, koronarograficzna tomografia komputerowa (CCTA) została włączona jako nieinwazyjna i łatwa w zastosowaniu metoda bezpośredniej wizualizacji tętnic wieńcowych bez konieczności wprowadzania cewnika. naczyń wieńcowych przez CCTA została zaproponowana jako odpowiednia metoda jakościowego wykrywania zmian w ścianie naczynia, pozwalająca na ocenę tętnic wieńcowych i charakterystykę blaszki miażdżycowej.

W ostatniej dekadzie zaobserwowano kilka postępów w CCTA, które uczyniły ją jednym z kluczowych narzędzi diagnostycznych do nieinwazyjnej oceny miażdżycy tętnic wieńcowych u pacjentów z niskim lub pośrednim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. CCTA może być przydatna do klasyfikacji prognostycznej wraz z klasyczną CVRF u pacjentów z pośrednim ryzykiem sercowo-naczyniowym, do dokładniejszej reklasyfikacji oraz jako badanie przesiewowe w celu wczesnego rozpoznania miażdżycy tętnic wieńcowych w niektórych grupach pacjentów szczególnego ryzyka.

Wcześniejsze badania wykazały, że CCTA jest porównywalna z IVUS w klasyfikacji blaszek miażdżycowych. Dlatego CCTA jawi się jako nieinwazyjna alternatywa dla charakteryzacji płytki nazębnej w porównaniu z innymi technikami, takimi jak IVUS.

Coronary CCTA stało się niezawodnym i dokładnym narzędziem do wykrywania blaszek miażdżycowych i zwężeń naczyń wieńcowych. Ponieważ CCTA dostarcza informacji o obciążeniu blaszkami miażdżycowymi i charakterystyce blaszek wysokiego ryzyka, dodanie tych parametrów do tradycyjnej interpretacji CCTA, która ogranicza się do wykrywania zwężeń, mogłoby poprawić skuteczność tej metody we wczesnym wykrywaniu choroby wieńcowej. choroba serca.

Charakterystyka płytki nazębnej jest zazwyczaj analizowana w sposób jakościowy (subiektywny). Ograniczenie to można rozwiązać, stosując nowe platformy analityczne, które umożliwiają automatyczną ocenę ilościową cech płytki wieńcowej z dużą dokładnością i powtarzalnością. W tym kontekście opracowano narzędzia programowe do zautomatyzowanej oceny ilościowej blaszek miażdżycowych na obrazach CCTA. Na tym polu wyróżnia się QAngio CT (system obrazowania medycznego firmy Medis, Holandia), narzędzie programowe przeznaczone do przeprowadzania ilościowej analizy obrazów w zbiorach danych CCTA. W zestawach danych CCTA oprogramowanie jest w stanie wykryć kontury ściany naczynia i światła, które są wykorzystywane do zautomatyzowanej oceny ilościowej płytek wieńcowych. Jeśli chodzi o charakterystykę blaszki miażdżycowej, oprogramowanie jest w stanie analizować wirtualną histologię, rozróżniając, co jest średnią, blaszkę włóknistą, włóknisto-tłuszczową, nekrotyczną i zwapniałą, z wynikającymi z tego implikacjami prognostycznymi. Parametry całego drzewa wieńcowego są uzyskiwane niezależnie: długość naczynia, obciążenie blaszką, objętość blaszki, maksymalna grubość blaszki, objętość i procent blaszki włóknistej, blaszki włóknisto-tłuszczowej, blaszki martwiczej i blaszki wapniowej, maksymalne zwężenie powierzchniowe i przez średnica. To narzędzie programowe ma wiele zalet w porównaniu z analizą opartą na IVUS. Po pierwsze, nieinwazyjność techniki CCTA, w oparciu o którą to narzędzie przeprowadza ilościową analizę płytki nazębnej, pozwala na kolejną analizę przy niższym ryzyku niż w przypadku IVUS. Ponadto wcześniejsze badania wykazały korelację między analizą QAngio CT i IVUS w odniesieniu do obszaru zwężenia światła, obciążenia blaszką miażdżycową i wskaźnika przebudowy. Z drugiej strony, chociaż IVUS jest metodą referencyjną do oceny ilościowej płytki nazębnej, ma ona ograniczenia polegające na analizie tylko określonego segmentu drzewa wieńcowego, podczas gdy QAngio CT umożliwia pełną analizę drzewa wieńcowego. W badaniu oceniającym blaszkę miażdżycową ta metoda może dostarczyć informacji nie tylko o wielkości blaszki, ale także o jej charakterystyce.

Zmianę objętości blaszki miażdżycowej z powodzeniem wykorzystano do monitorowania postępu blaszki miażdżycowej w badaniach IVUS. Za pomocą IVUS oblicza się objętości płytki jako różnicę między powierzchnią zewnętrznej błony elastycznej a powierzchnią światła dla kolejnych przekrojów tętnicy wieńcowej. Różnica między objętością naczynia a objętością światła stanowi całkowitą objętość blaszki. Z tych objętości można wyprowadzić inne parametry, takie jak obciążenie blaszkami miażdżycowymi lub procent objętości miażdżycy (PVA) lub całkowita objętość miażdżycy (VTA), przy czym PVA jest najbardziej powtarzalny, a molt związany z rokowaniem sercowo-naczyniowym.

Ponadto ostatnie badania skorelowały ocenę radiograficznych cech płytki nazębnej (wirtualna histologia) z rokowaniem pacjenta. QAngio CT zapewnia zautomatyzowaną ocenę charakterystyki kompletnej płytki drzewa wieńcowego na podstawie gęstości radiologicznych.

Profilaktykę i leczenie DM2 należy uznać za istotną część choroby miażdżycowej. W licznych i szeroko zakrojonych badaniach klinicznych wykazano, że obniżenie poziomu glukozy i HbA1c we krwi prowadzi do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Ta wiedza sugeruje, że leczenie DM2 może wpływać na miażdżycę tętnic.

Liczne badania wykazały korzystny wpływ glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) w kontrolowaniu różnych patologii sercowo-naczyniowych i innych efektów wykraczających poza kontrolę glikemii, takich jak wysokie ciśnienie krwi, kontrola masy ciała i metabolizm lipidów. Oprócz efektów, które są namacalne w praktyce klinicznej, wykazano, że leki wpływające na GLP-1 mają działanie przeciwmiażdżycowe, dzięki kontroli czynników VR lub bezpośrednie działanie na poziomie śródbłonka. Zaobserwowano zależne od GLP-1 zmniejszenie biomarkerów miażdżycy, np. peptydu natriuretycznego typu B (BNP), inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1) i białka C-reaktywnego (PCR), między innymi. Jednym z parametrów badanych w celu potwierdzenia tej poprawy postępu miażdżycy była poprawa kontroli grubości błony wewnętrznej tętnicy szyjnej, która przynosi wyraźne korzyści; jednak badania w innych łożyskach naczyniowych, takich jak naczynia wieńcowe, są bardziej ograniczone zarówno pod względem liczby uczestników, jak i wyników.

Opublikowano wpływ semaglutydu, agonisty GLP-1, na progresję blaszek miażdżycowych. Badania na modelach zwierzęcych wykazały, że leczenie semaglutydem zmniejszało progresję poprzez mechanizmy przeciwzapalne, niezależnie od utraty wagi i kontroli glikemii. Leczenie semaglutydem w badaniu SUSTAIN6, jak również leczenie liraglutydem w badaniu LEADER wykazało przewagę nad placebo w przypadku poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (MACE) (HR [95% przedział ufności (CI)]: 0,87 [0,78; 0,97] LEADER i 0,74 [0,58; 0,95] SUSTAIN 6) u pacjentów z chorobą miażdżycową z lub bez wcześniejszych incydentów niedokrwiennych. Autorzy mogą potwierdzić, po przejrzeniu literatury, że wpływ GLP-1 na blaszkę miażdżycową nie jest ostatecznie znany, ale zamiast tego spekuluje się na podstawie wyników na modelach zwierzęcych i wywodzi się w dużym stopniu z wyników badań klinicznych dotyczących układu sercowo-naczyniowego.