Evaluación del reclutamiento en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda y Covid-19

Durante los primeros 7 días del paciente en ventilación mecánica (VM) se realizarán mediciones. Para ello, el paciente estará en decúbito supino (DS) o en decúbito prono (DP). El paciente estará en dosis de analgésicos, bajo sedación y relajación muscular y no presentará ningún estímulo respiratorio.

También se registrarán los datos de VM (antes de la evaluación del reclutamiento): volumen corriente (TV) en mililitros (ml), frecuencia respiratoria (RR) en un minuto, fracción de oxígeno inspirado (FiO2), presión positiva al final de la espiración (PEEP) , en centímetros de agua (cmH2O), presión meseta (Pplat, medida después de una pausa al final de la inspiración, cmH2O), presión media en las vías respiratorias (PM, cmH2O), volumen por minuto (calculado como el producto de RR y TV) en mililitros por minuto , ∆P (calculado como Pplat menos PEEP, cmH2O), cumplimiento estático (calculado como TV dividido por ∆P, ml/cmH2O). También se considerarán los gases en sangre arterial. La evaluación del reclutamiento propuesto (índice R/I) se comparará con otro método ya validado para evaluar el reclutamiento, como es la medición del índice de histéresis pulmonar. Para las mediciones se utilizará un ventilador (Neumovent GraphNet Advance-TS, Córdoba Argentina). Además, se utilizará un software dedicado conectado a una computadora para realizar las mediciones.

Se valorará: presencia de autoPEEP, volumen tidal inspiratorio preestablecido (TVi), TV exhalado por el ventilador (TVexh) y TV exhalado de alta a baja PEEP (diferencia de 10 cm de H2O), durante una sola maniobra (TVeHL) . La medición se realizará con un nivel alto de PEEP (PEEPH), con valores entre 15 y 18 cmH2O y un nivel bajo de PEEP (PEEPL) con valores entre 5 y 8 cmH2O. También se medirá Pplat en PEEPL. Además, se intentará determinar si hay un cierre completo de las vías respiratorias (un factor de confusión para la medición de la presión alveolar). Esto se debe a que hay pacientes que tienen cierre completo de la vía aérea. En este caso, los pulmones requerían una presión de apertura de las vías respiratorias (AOP) para reabrir las vías respiratorias antes de iniciar el inflado pulmonar. Cuando AOP es mayor que PEEPL, AOP se considerará como el valor de presión más bajo (en lugar de PEEPL).

El índice de contratación (índice R/I) será el siguiente:

R/I = (TVexHL - TVexH)/TVi X (Ppl - PEEPL/PEEPH - PEEPL) - 1

TVexH: TV exhalada con PEEPH.

En caso de cierre de vía aérea, PEEPL será reemplazado por AOP.

Se utilizó un umbral de 0,5 para definir alta capacidad de reclutamiento (relación R/I >= 0,5) y baja capacidad de reclutamiento (relación R/I < 0,5).

También se realizará la evaluación de la presión en relación al volumen, a través de la curva presión/volumen (curva PV), disponible en el respirador. Se realizará una curva PV de inflado y desinflado de bajo flujo de 0 a 40 cm H2O y de 40 a 0 cm H2O mediante la herramienta automática del ventilador (herramienta P/V; Neumovent GraphNet Advance-ts, Córdoba Argentina). La curva P-V se puede visualizar inmediatamente en la pantalla del ventilador mecánico y se tomará como método de referencia para evaluar el reclutamiento pulmonar a través del comportamiento similar a la histéresis del sistema respiratorio. Los datos de volumen de inflado y desinflado se corregirán por cambios en el consumo de oxígeno.

La relación de histéresis del sistema respiratorio se medirá mediante planimetría utilizando el software SigmaPlot 12.0. Allí, a través de un cursor, para la medición de la histéresis, se dibujó el lugar donde el volumen era mayor y se consideró el valor de presión coincidente. Posteriormente se calculó la relación de histéresis como la relación entre la histéresis y el producto del rango de presión y el volumen máximo alcanzado (histéresis máxima). Se considerará potencial de reclutamiento si esta relación presenta un valor > 28%.

Análisis de los datos. Las variables categóricas se presentarán como número y porcentaje, mientras que las variables continuas se presentarán como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según corresponda. Para las variables cualitativas se utilizará la prueba de Chi2 o la prueba exacta de Fisher y para las variables cuantitativas la prueba de Student o la U de Mann-Whitney. Para evaluar la correlación se utilizará la prueba de Pearson o Spearman, según la distribución de las variables evaluadas. Se utilizará una p ≤ 0,05.