Broncoscopia de navegación robótica guiada por TC de haz cónico (CBCTRNB)

La broncoscopia de navegación (NB) se ha utilizado durante más de una década para acceder broncoscópicamente a lesiones pulmonares parenquimatosas periféricas y centrales. Tradicionalmente, la fluoroscopia estándar con arco en C se utiliza para confirmar la ubicación y guiar los instrumentos de biopsia en tiempo real. Con la disponibilidad de Cone Beam CT, se pueden obtener intraoperatoriamente imágenes fluoroscópicas de mucha más calidad y resolución. También permite al broncoscopista obtener imágenes de TC intraoperatorias y confirmar la ubicación exacta de la lesión y el catéter de biopsia broncoscópica o los instrumentos de biopsia.

Recientemente, hemos tenido avances significativos en la tecnología para guiar y operar los instrumentos utilizados para alcanzar estas lesiones difíciles de alcanzar dentro de los pulmones. Disponemos de diferentes plataformas guiadas electromagnéticas de ángulo fijo, plataformas robóticas guiadas electromagnéticas articuladas y plataformas articuladas guiadas robóticas por sensor de forma.

En mi institución, los nódulos/masas pulmonares que requieren NB han evolucionado a lo largo de los años, desde el sistema de broncoscopia de navegación electromagnética (ENB) Super-Dimension versión 7 de Medtronic hasta la plataforma de broncoscopia robótica (RNB) ION. Todos los procedimientos se realizan bajo guía fluoroscópica, que también ha evolucionado de un brazo en C normal a una tomografía computarizada de haz cónico de Philips con fluoroscopia aumentada.

Durante esta evolución, hemos tenido Medtronic Super-D ENB con fluoroscopia 2D seguido de Medtronic Super-D ENB con CBCT y fluoroscopia aumentada y ahora tenemos la plataforma robótica Ion con CBCT y fluoroscopia aumentada con protocolo de dosis baja.

Todas las lesiones se confirman mediante ecografía endobronquial periférica/radial (rEBUS). Una vez que se alcanza la ubicación apropiada, se obtiene una biopsia usando FNA (18G o 21G), cepillo de aguja simple o triple, fórceps transbronquial y lavado broncoalveolar para citología o microestudios si es necesario.

Un patólogo está presente en el sitio para todos los casos para revisar las diapositivas y ayudar en el diagnóstico. Todos los casos se realizan bajo anestesia general a través de tubo endotraqueal.

Además, todos los procedimientos de NB han sido realizados por un Neumólogo Intervencionista desde agosto de 2017.

Para el brazo de intervención, todos los aspectos seguirán siendo los mismos, excepto que el procedimiento utilizará la plataforma de broncoscopia robótica de iones y, antes de la operación, todos los pacientes se someterán a una espirometría de incentivo, un tratamiento doble con broncodilatador de acción corta y se mantendrán en una PEEP relativamente más alta y una FiO2 más baja que antes.

El rendimiento diagnóstico se comparará con los pacientes que se sometieron al procedimiento utilizando la plataforma electromagnética Super-D con CBCT y fluoroscopia aumentada.

Todos los casos aún se realizan en quirófano híbrido y todos los pacientes quedan completamente paralizados durante la operación. Además, todos los procedimientos en ambos brazos utilizarán un sistema Philips Azurion 7 C20 FlexMove con herramientas Emboguide, 3D Segmentaion y Overlay. Esto permite al broncoscopista obtener una tomografía computarizada del tórax y también segmentar la(s) lesión(es) de interés y superponer la imagen tridimensional de la lesión en la fluoroscopia en vivo en las 3 dimensiones.

Durante los procedimientos ENB y RNB, se obtiene al menos 1 Xpert CT completo, principalmente después de completar el registro de la vía aérea y avanzar el catéter guiado hasta la lesión de interés. Una vez que el canal de trabajo extendido y la guía localizable o el catéter articulado robótico avanzan hacia la lesión utilizando la guía de detección de ENB/Shape, el catéter se mantiene en esa posición y el paciente se mantiene en la respiración inspiratoria y se usa Cone Beam CT para obtener la Xpert CT que muestra la lesión y los pulmones, el tórax y las estructuras mediastínicas circundantes en el área circundante del tórax. Esto se utiliza luego para analizar la ubicación de la lesión y la lesión del canal de trabajo extendido/catéter robótico y los instrumentos de biopsia en relación con la lesión. Luego, la lesión se segmenta y se utiliza la función EmboGuide + Overlay para proyectar una vista 3D de la lesión en las imágenes fluoroscópicas en vivo en los tres ejes. Esto también permite al broncoscopista obtener vistas anterior-posterior, lateral y oblicua en varios ángulos mientras se mantiene la superposición 3D.

Se pueden obtener tomografías computarizadas adicionales durante la operación si es necesario para guiar el catéter de biopsia de manera adecuada hacia la lesión.

Debido a la naturaleza viva de la tomografía computarizada de haz cónico, es mucho más capaz de proporcionar una guía precisa con respecto a la ubicación de la lesión y los instrumentos de biopsia. por lo tanto, en caso de discrepancia, la información proporcionada por Cone Beam CT se considera más fiable y se utiliza con mayor confianza.

El resto de los pasos involucrados en el procedimiento son similares entre el control y el brazo intervencionista, incluido el cirujano, el tipo de instrumentos de biopsia, el uso de ultrasonido endobronquial periférico y la disponibilidad de un patólogo en el lugar. Los instrumentos de biopsia incluyen aguja transbronquial para FNA, cepillo de aguja simple o triple y fórceps transbronquial. También se obtiene lavado broncoalveolar al final por canal de trabajo.

Todos los pacientes sometidos a biopsia de las lesiones pulmonares periféricas/centrales utilizando ENB/RNB también se someten a vigilancia mediastínica guiada por EBUS convexa y EBUS-TBFNA de cualquier ganglio linfático que parezca tener más de 5 mm en el examen EBUS.

Mi estudio tiene como objetivo estudiar la diferencia en el rendimiento diagnóstico y la sensibilidad de la broncoscopia de navegación electromagnética con catéter de ángulo fijo frente a la broncoscopia de detección de forma robótica con catéter articulado mientras se usa Cone Beam CT con segmentación, superposición 3-D y fluoroscopia aumentada por CT para el diagnóstico de periférico y central. lesiones pulmonares, incluidos nódulos y masas pulmonares a los que no se pudo acceder directamente utilizando solo un broncoscopio de luz blanca.